bvvp-Info für Patienten, Ärzte und Kassen: Ist Psychotherapie überhaupt effektiv? Seit es Psychotherapie gibt,
wird ihre Nützlichkeit immer wieder infrage gestellt.
Man hat behauptet, daß Psychotherapien zu lange dauern würden,
daß sie nicht effektiv und wirtschaftlich seien, daß
Pillen und Psychorpharmaka viel schneller und billiger
helfen würden, daß Therapien unselbständig und abhängig
machen, daß sie alles nur schlimmer machen oder auch, daß
sie überhaupt nichts bewirken. Was stimmt denn nun? Welche Therapieformen sind überprüft? Sicher hilft nicht jede als Psychotherapie bezeichete Behandlung bei irgendeinem Therapeuten. Leider gibt es immer noch zahllose selbsternannte "Psychotherapeuten", die ahnungslosen Patienten ihre Dienste anbieten, die aber ihre Kompetenz nirgendwo oder nur bei fragwürdigen Instituten oder Institutionen nachgewiesen haben, die außerdem weder die Approbation als Arzt oder als Psychologischer Psychotherapeut noch als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut besitzen - oder ab 1999 besitzen werden. (Obwohl dann nur diese Gruppen nach dem Psychotherapeutengesetz die Erlaubnis zur Ausübung von Psychotherapie haben werden, wird der "graue Psychomarkt" sicher nicht plötzlich verschwinden.) Es gibt außerdem zahllose Verfahren, Techniken und Methoden auf dem "Psychomarkt", die nicht ansatzweise wissenschaftlich geprüft sind - und beinahe täglich kommen neue hinzu. Approbierte Psychotherapeuten müssen für ihre Approbation allerdings den Nachweis erbringen, daß sie in wissenschaftlich anerkannten Verfahren ausgebildet sind. Über die wissenschaftliche Anerkennung dieser Verfahren wird - entsprechend dem Psychotherapeutengesetz - zukünftig der sog. "Wissenschaftliche Beirat" entscheiden. Bis dahin können sicher nur die
in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
zugelassenen Verfahren als wissenschaftlich anerkannt
gelten. Zu diesen in den Psychotherapie-Richtlinien
festgelegten Verfahren gehören psychoanalytische,
tiefenpsychologisch fundierte und
verhaltenstherapeutische Verfahren jeweils in ihren
verschiedenen Varianten. Was gibt es für Beweise? Die Krankenkassen zahlen nicht
einfach nur aus historischen, politischen oder sonstigen
sachfremden Gründen bestimmte Verfahren und andere nicht
- wie manchmal behauptet wird. Psychotherapie wurde ja überhaupt
erst im Jahre 1967 zur Kassenleistung, nachdem Dührssen
(1962) nachgewiesen hat, daß psychoanalytisch behandelte
Patienten in den Folgejahren nach der Therapie
signifikant weniger (körperlich) krank waren als andere
- wodurch die Kassen trotz bezahlter Langzeittherapie
letztlich viel Geld sparen könnten. Auch die neuere
hiesige und internationale Forschung bestätigt die Nützlichkeit
von Psychotherapie - und dabei überwiegend die der drei
hier bereits anerkannten Verfahren (s. z.B. Luborsky et
al. 1975, Grawe et al. 1994). Je kürzer, umso effektiver? Strittig ist bei den neueren
Forschungsergebnissen weniger der prinzielle Nutzen von
psychoanalytischen, tiefenpsychologischen oder
verhaltenstherapeutischen Behandlungen, sondern mehr die
Frage von Länge und Dauer einer Therapie. Grawe et al. (1994)
kamen z.B. in ihrer vielbeachteten und umfangreichen Meta-Analyse
zu dem Schluß, daß insbesondere Verhaltenstherapie kurz,
effektiv und ökonomisch sei und daß man besser eine
Therapie abbreche, wenn sie nicht innerhalb eines Jahres,
d.h. von 40 bis 50 Stunden erfolgreich sei. Damit
wirbelte Grawe viel Staub auf, da er so explizit die
analytische Langzeitbehandlung ins Visier genommen hatte.
Die Gültigkeit und Aussagekraft seiner Ergebnisse wurde
in der Folge u.a. aus methodischen Gründen vielfach
angezweifelt oder auch widerlegt (vgl. z.B. Mertens 1994,
Rüger 1994, Leichsenring 1996). Bei kritischer
Auswertung der von Grawe (a.a.O.) herangezogenen
Untersuchungen ergab sich für analytische Therapie - in
diesem Fall Kurztherapie - und Verhaltenstherapie eine ähnliche
Wirksamkeit (Leichsenring 1996). Hinzu kommt, daß die
Verhaltenstherapie inzwischen selbst zu längeren
Behandlungszeiten tendiert und daß andere, neuere
Forscher zu Ergebnissen kommen, die auch die Wirksamkeit
von Langzeitbehandlung stützen. Daher sollen hier einige
der jüngeren Studien zusammengefaßt dargestellt werden
- wobei "jünger" bei Psychotherapiestudien
nicht heißen kann, daß sie alle brandneu sind, da diese
Studien in der Regel sehr teuer und zeitaufwendig sind. Je länger, umso besser Die spektakulärste neuere Studie ist zweifellos die Studie des Consumer Reports (Consumer Reports 1995, Seligman 1995, Hutterer 1996, Mackenthun 1997), einer Zeitschrift einer amerikanischen Verbraucherorganisation. Spektakulär daran ist, daß es sich nicht um eine quasi-experimentelle "Labor"-Studie handelt, daß eine unglaublich große Zahl "echter" Patienten Daten lieferte und daß Seligman als eine Galionsfigur der experimentellen Psychotherapieforschung hier von dem klassisch-experimentenllen Forschungsansatz abrückt, weil er zu unergiebig sei, und er jetzt solchen Feld-Forschungen, die seiner Ansicht nach realistischere Ergebnisse liefern, den Vorzug gibt. 7000 Leser des Consumer Reports
antworteten hier auf Fragen zur Behandlung psychischer
Probleme. 4100 davon hatten professionelle, 2900 davon
wiederum hatten - im weitesten Sinne - irgendeine Art
psycho-professioneller Hilfe in Anspruch genommen. Die
Auswertung der Fragebögen brachte eine Reihe
interessanter Ergebnisse. So bestätigte sich zunächst,
daß Psychotherapie bei psychischen Belastungen oder Störungen
substantielle Veränderungen bewirkt, in dem Sinne daß
44% Patienten sich geheilt fühlten und es 43% hinterher
deutlich besser ging und sie mit ihren Problemen
wesentlich besser fertig wurden. Die Wirksamkeit von
Psychotherapie ging dabei eindeutig über
Symptomreduktion hinaus und - für manche überraschend -
je länger die Therapie dauerte, umso größer war die
Wirksamkeit. Besonders erfolgreich waren diejenigen
Patienten, die länger als 2 Jahre Therapie hatten.
Insgesamt erwies sich keine Therapiemethode der anderen
als überlegen, wobei Hutterer (1997) anmerkt, daß die
Methoden keinem "treatment manual" entsprachen,
sondern so rein oder so eklektisch-gemischt waren, wie
man sie im Feld vorgefunden habe. Auch eine Kombination
von Pharmakotherapie und Psychotherapie war einer
alleinigen Psychotherapie nicht überlegen - sogar unabhängig
von der vorliegenden Störung. Es zeigte sich außerdem
klar, daß qualifiziertere Psychotherapeuten bessere
Ergebnisse erzielten - vor allem wenn die Patienten sich
ihre Therapeuten aussuchen konnten - und daß Ärzte mit
medikamentösen Behandlungen nur kurzfristig helfen
konnten oder die Patienten unangemessen lange selber zu
kurieren versuchten. Hutterer (1996) stellt hierzu fest:
"Als Anlaufstelle für Beschwerden jeglicher Art (auch
psychische Probleme) ist der praktische Arzt oft überfordert,
was die Behandlung psychischer Störungen angeht, aber
auch was die Diagnose und Überweisung angeht." Er
kommt zusammenfassend in seiner kritischen Sichtung der
Studie zu dem Schluß, daß Krankenkassen den
Behandlungserfolg ernsthaft schmälern, wenn sie die
Dauer zu sehr begrenzen, denn solche Patienten zeigten
signifikant schlechtere Ergebnisse. Immerhin mußte jeder
fünfte Patient die Therapie vorzeitig aus Kostengründen
beenden. Und wie schneidet psychoanalytische Therapie ab? Eine im Design vergleichbare,
aber natürlich viel kleinere Studie, deren Ergebnisse
aber für Deutschland als wesentlich repräsentativer
angesehen werden müssen, ist die von Breyer und Kollegen
(1997), da hier nur Behandlungen in
Richtlinienpsychotherapie bei Vertragspsychotherapeuten
untersucht wurde. Konkret wurden alle ehemaligen
Patienten befragt, die eine analytische Langzeittherapie
bei einer Zufallsstichprobe von Psychoanalytikern der
DGPT und DGIP (des adlerianisch-psychoanalytischen
Verbandes in der Dachgesellschaft DGPT) gemacht haben.
Aus den insgesamt 604 verwertbaren Patientenantworten
sind deutliche Verbesserungen des Befindens zu erkennen,
die auch nach der Therapie anhalten. Der Therapieerfolg
ist umso größer, je schlechter der selbsteingeschätze
Gesundheitszustand zu Beginn der Therapie war und je länger
die Therapie dauert. Auch profitieren jüngere Patienten
deutlich mehr als ältere. Weiter ließen sich
nennenswerte Rückgänge im Verlauf der Therapie von
Inanspruchnahmen von Gesundheitsleistungen (Arztbesuche,
Krankenhausaufenthalte) und der Krankschreibungs-Tage
feststellen. Unterschiede im Therapieerfolg, der mit den
Grundberufen der behandelnden Psychoanalytiker oder ihren
analytischen Ausrichtungen zu tun hatte, ließen sich
nicht feststellen. Die Autoren stellen aufgrund dieser
Daten resümierend fest, daß die aus einer analytischen
Langzeitbehandlung resultierenden Einsparungen bereits in
dem kurzen Zeitraum zwischen Therapieeende und Befragung
(durchschnittlich 2,5 Jahre) rund ein Viertel der
gesamten Therapiekosten betragen. Bei der kostengünstigeren
Gruppentherapie betragen die Einsparungen sogar bereits
das dreifache. Psychoanalyse spart den Kassen Geld Auch eine
retrospektive Ergebnisstudie von Keller et al. (1997) zur
Wirksamkeit jungianischer Psychoanalysen und
Psychotherapien konnte außerordentliche und
langandauernde Effekte nachwiesen. Besonders interessant
ist hierbei, daß es sich vorwiegend um schwere und
vielfach chronifizierte Fälle handelte, die zu einem
Viertel mit tiefenpsychologisch fundierter Therapie und
zu mehr als drei Viertel mit Langzeitanalysen behandelt
wurden. 70-94% der 111 teilnehmenden Patienten schätzten
6 Jahre nach der Therapie sowohl ihre körperliche oder
psychische Symptomatik, als auch ihre soziale Funktions-
und berufliche Leistungsfähigkeit als gut bis sehr gut
gebessert ein. Auch psychometrische Tests und prae-post-Beurteilungen
bestätigten dies. Darüberhinaus wurde eine bedeutsame
Verringerung der Arbeitsunfähigkeitstage und der
Krankenhaustage (50-87%) festgestellt, die auch noch 5
Jahre nach der Therapie bei ca. 50% lag. Da die Patienten
vor ihrer Therapie hier deutlich über dem Durchschnitt
aller Patienten der Barmer Ersatzkasse lagen, nach der
Therapie aber deutlich unter dem Durchschnitt, betonen
Keller et al. (a.a.O.), daß der vielfach angezweifelte
Nutzen der letztgenannten Therapieform bestätigt wurde
und besonders in Langzeitanalysen schwerkranker oder
schon chronifizierter Patienten ein außerordentliches
Kostenersparnispotential für die Kassen liegt, das
bisher nicht genügend gewürdigt wird. Tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie In Sachsen wurde im Auftrag der
Kassenärztlichen Vereinigung von der Universität Halle
(Kühn et al. 1998) eine weitere Studie durchgeführt. Es
wurde hier eine Stichprobe von 32
Vertragspsychotherapeuten ausgewählt, die gebeten wurden,
Fragebögen weiterzuleiten. Zwei Drittel der Therapeuten
waren in tiefenpsychologisch fundierter und ein Drittel
war in Verhaltenstherapie ausgebildet. Die Auswertung ist
noch nicht völlig abgeschlossen, aber aufgrund der
insgesamt 132 verwertbaren Patientenantworten kann
bereits jetzt festgestellt werden, daß fast alle
Patienten (91-93%) mit dem Erfolg ihrer Behandlung
zufrieden waren. 50% der Befragten waren nach der
Therapie lebenszufriedener, 62% gaben an, daß ihre Ängste
abgenommen haben und 83% glauben schließlich,
effektivere Konfliktbewältigungsstrategien zu besitzen. Verhaltenstherapie wirkt bei Psychosen Wie die Ärzte-Zeitung (1998) berichtet, ergab eine Untersuchung der Universität von Manchester, daß sich bei einem Drittel der 33 chronisch Schizophrenen der Versuchsgruppe, die kombiniert medikamentös und verhaltenstherapeutisch behandelt wurden, die Schwere und Menge der Symptome um mindestens die Hälfte, gemessen mit der "brief psychiatric rating scale", reduzierte. In einer Vergleichsgruppe, die nur Psychopharmaka erhalten hatte, besserten sich Wahnvorstellungen und Halluzinationen nur bei 3 der 28 Patienten so eindeutig. Die 33 Patienten der Versuchsgruppe sind in dieser Untersuchung 10 Wochen zweimal wöchentlich je eine Stunde verhaltenstherapeutisch behandelt worden. Keiner dieser Patienten hatte während des dreimonatischen Beobachtungszeitraums eine akuten Krankheitsschub, in der Vergleichgruppe bekamen immerhin vier der 28 Patienten einen solchen Schub. In der Verweildauer in der Klinik unterschieden sich beide Gruppen noch deutlicher: In der Gruppe mit begleitender Verhaltenstherapie war nur ein einziger Patient einen Tag in der Klinik, bei der Vergleichgruppe waren es insgesamt 204 Krankenhaustage. Fazit Aus dieser Auswahl neuerer Outcome-Studies - die wir jeweils aktualisieren werden, soweit uns Untersuchungen bekannt werden (bitte senden Sie uns Ergebnisse zu!) - läßt sich u.E. nur der Schluß ziehen, daß alle Richtlinienverfahren effektiv und ökonomisch sind - sogar die viel kritisierten Langzeitbehandlungen. Auch die vielfach von nicht-psychotherapeutischen Ärztegruppen, von den pharma-unterstützten Ärztezeitungen und von der Pharmaindustrie selbst vorgetragene Behauptung, Psychotherapie sei im Vergleich zu Psychopharmakobehandlung wenig wirksam und außerdem viel zu teuer, wird eindeutig widerlegt. Lege artis durchgeführte Psychotherapie, d.h. Richtlinienpsychotherapie, holt den Kostenträgern in relativ kurzer Zeit ihre Aufwendungen wieder herein durch weniger Arztbesuche, geringeren Medikamentenverbrauch, verringerte Krankentage und Krankenhausaufenthalte. Das kann natürlich nicht jedem Anbieter im Gesundheitswesen recht sein. (Dr. F.R. Deister, bvvp) Quellen - Ärzte Zeitung: Verhaltenstrainig hilft enorm bei Schizophrenie, 5.8.98, vgl. a. British Medical Journal 1998, 317, 303. - Breyer, F., Heinzel, R., Klein, Th.: Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundh.ökon. Qual.manag. 2 (1997) 59-73 - Consumer Reports: Mental Health: Does therapy help? November 1995, 734-739 - Dührssen, A. (1962): Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Z. psychosom. Med., 8, 94-113 - Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F.: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Göttingen, Bern, Toronto, Seattle 1994 - Hutterer, R.: Die Consumer Reports Studie: Längere Psychotherapien sind effektiver. Psychotherapie Forum, Supplement, 4., 1, 1996, 2-6 - Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., Rohner, R., Stundt, H.H. et al.: Langzeitstudien zeigen Langzeitwirkung: Ergebnisse einer empirischen Untersuchung zu Effektivität der (jungianischen) Psychoanalyse und Psychotherapie - eine katamnestische Studie. Vortrag Workshop zur Qualitätssicherung mit dem VdAK Siegburg 1997 - Kühn, A., Liedtke, A., Schulze, H., Kleinschmidt, U., Hennig, H.: Erste Ergebnisse einer Evaluierung der psychotherapeutischen Versorgung aus der Patienten- und der Psychotherapeutenperspektive im Bundesland Sachsen. Pro, Ztschr. f.d. Kassenarzt, 2, 1998, 54-55 - Leichsenring, F: Zur Metaanalyse von Grawe. Gruppenpsychoth. Gruppendyn. 1996, 32, 205-234 - Luborsky, L., Singer, B., L.: Comparative studies of psychotherapies. Arch. Gen. Psychiatry, 1975, 32, 995-1008 - Mackenthun, G.: Länger hilft besser. Frankfurter Rundschau , 18.1.1997 - Mertens; W.: Psychoanalyse auf dem Prüfstand? Eine Erwiderung auf die Meta-Analyse von Klaus Grawe. Berlin, München 1994 - Rüger, B.: Kritische Bemerkungen zu den statistischen Methoden in: Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F.: "Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession". Z. Psychosom. Med. Psychoanal. 1994, 40, 368-384 - Seligman, M.: The Effectiveness of Psychotherapy: The Consumer Reports Study. Am. Psychol. December 1995, 963-974 |