bvvp-Info :
Zur aktuellen Qualitätssicherung in der Psychotherapie

In letzter Zeit wird viel von der Notwendigkeit von Qualitätssicherung in der kassenärztlichen Versorgung gesprochen. Auch die Psychotherapeuten werden mit dieser Forderung zunehmend konfrontiert. Dabei wird aber meist verkannt, welche besonderen qualitätssichernden Maßnahmen bereits seit Jahrzehnten Standard in der Psychotherapie sind. Diese nachfolgend ausgeführten Kontroll- und Fortbildungsmaßnahmen sind erstaunliche Ausnahmen innerhalb der vertragsärztlichen Behandlung, die bisher bei keiner anderen Behandlergruppe in dieser Weise regelhaft zu finden ist und tatsächlich ihresgleichen suchen!

1. Das Gutachterverfahren

Seit Jahrzehnten muß entsprechend den Psychotherapie-Richtlinien bei jedem Kassenantrag auf Langzeitpsychotherapie (d.h. über 25 Stunden) das sog. Gutachterverfahren eingeleitet werden. (Ab 1.1.2000 wird dies sogar auch für Kurzzeittherapie bis 25 Stunden gelten.) Im Gutachterverfahren überprüft ein von der Krankenkasse ausgewählter und beauftragter, für diese Aufgabe besonders qualifizierter Fachgutachter nach Aktenlage, ob eine Indikation - entsprechend der Kriterien von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - für die geplante psychotherapeutische Behandlung vorliegt. Es werden durch den Gutachter dann jeweils nur Teilschritte genehmigt. Je nach Therapieverfahren können hier im ersten Schritt 160, 80, 50 oder 45 Stunden beantragt werden, danach in einem zweiten 80, 30 oder 15 und - in ganz besonderen Fällen - in einem letzten noch einmal 60 bzw. 20.

Der Psychotherapeut hat dazu im "Bericht an den Gutachter" einen umfangreichen Fragenkatalog in freier Form zu beantworten, der diesem ermöglichen soll, die Überlegungen des Therapeuten im Detail nachzuvollziehen, die in einer spezifischen Behandlungskonzeption münden. Beim Erstantrag beinhaltet dieser Bericht z.B. bei tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Therapie eine umfassende Symptombeschreibung, die lebensgeschichtliche Entwicklung, die Krankheitsanamnese, den psychischen Befund, die Psychodynamik der neurotischen Erkrankung unter Berücksichtigung der Entwicklung und der auslösenden und unterhaltenden Faktoren, die Diagnose mit differentialdiagnostischer Abwägung, den Behandlungsplan, die Zielsetzung der Therapie und schließlich noch die prognostische Einschätzung.

Beim Fortsetzungsantrag sollen dann Symptomveränderungen und Ergänzungen zur Anamnese, Psychodynamik und Diagnose nachgetragen und der bisherige Therapieverlauf, die eingesetzten Methoden und die damit erreichten Ergebnisse ausführlich dargelegt werden. Auch vorgenommene Änderungen des Therapieplanes und der Prognose sollen erörtert werden.

Beim dritten und letzten Antrag für Ausnahmefälle muß zusätzlich noch eine ausführliche Begründung für die Notwendigkeit des Überschreitens der Regelgrenzen hinzugefügt werden.

Bei Verhaltenstherapie muß bei Erst- und Fortsetzungsanträgen ein gleichermaßen umfangreicher Fragenkatalog beantwortet werden, der neben analogen Fragen (zur Symptomatik, zur lebensgeschichtlichen Entwicklung, zur Krankheitsanamnese, zum psychischen Befund, zur Diagnose, zum Behandlungsplan, zum Verlauf sowie zur Zielsetzung und Prognose) die Darstellung der Verhaltensanalyse - entsprechend der verhaltenstherapeutischen Konzeptionalisierung der Behandlung - verlangt. Die Bewilligungsschritte sind hierfür aber insgesamt die kürzesten, d.h. im ersten Schritt werden maximal 45, dann 15 und zuletzt ggf. noch einmal 20 Sitzungen genehmigt.

Der Psychotherapeut hat also bei jeder etwas längeren Therapie pro Patient 2 bis 3 solcher 2- bis 4- seitigen Berichte anzufertigen, an denen er - je nach Komplexität des Falls - zwischen 3 und 8 Stunden sitzt und bekommt dafür z.Zt. lediglich ca. 140,- DM. Der Gutachter überprüft so in immer kürzeren Zeiträumen, die von anfangs ca. einem halben bis einem Jahr bis - in späteren Stadien der Behandlung - ca. 3 bis 6 Monaten variieren, jeweils erneut die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Wenn eines dieser beiden Kriterien nicht mehr gegeben ist, empfiehlt er der Kasse die Kostenübernahme nicht.

Somit ist in der Richtlinien-Psychotherapie bereits heute eine ständige, sogar fast lückenlose externe Überprüfung und Verlaufskontrolle des weitaus größten Teils aller Behandlungen gegeben wie in keinem anderen kassenärztlichen Bereich. Nicht zuletzt diese Überprüfungen haben inzwischen zu einem solch hohen Qualitäts-Standard in der Richtlinientherapie geführt, daß nur ein geringer Teil der Anträge abgelehnt wird - was erstaunlicherweise auf Kostenträgerseite zu der Kritik geführt hat, das Verfahren bringe somit nicht viel. Dabei ist das Gegenteil der Fall: Gerade das Gutachterverfahren führt dazu, daß jeder Behandler sich darüber Klarheit verschafft und im Detail Rechenschaft vor Beginn einer Therapie ablegt, ob und wie ein Fall behandelbar ist und ob ein Gutachter davon überzeugt werden kann - andernfalls wird darauf verzichtet.

Auch die z.Zt. von vielen Verbänden angebotenen Gutachtenseminare für ehemalige Erstattungsbehandler zeigen, daß hier eine ernstzunehmende Hürde vor Beginn einer Therapie überwunden werden muß.

2. Intervision

Unter Intervision versteht man eine Fallbesprechung in einer Gruppe von Fachkollegen, die sich regelmäßig trifft, allerdings - im Gegensatz zur Supervision - ohne explizit benannten, meist bezahlten Supervisor als Leiter. Jeder der Teilnehmer kann in den Gruppensitzungen abwechselnd ein Behandlungsproblem, das ihn bei einem seiner Patienten beschäftigt, in anonymisierter Form vortragen.

Sehr viele Psychotherapeuten nehmen freiwillig und regelmäßig auch nach Abschluß ihrer Ausbildung an einer solchen Gruppe kontinuierlich teil. In der Regel hat eine solche Gruppe 4 bis 6 Teilnehmer mit meist mehreren psychotherapeutischen Grundberufen und Spezialisierungen und tagt in 1- bis 3-wöchigem Abstand.

In einer solchen Gruppe, die oft über Jahre mit denselben Teilnehmern fortgeführt wird, kann eine Vertrauensebene entstehen, die größtmögliche Offenheit auch bei schwierigsten Behandlungsproblemen ermöglicht. Da auch der erfahrenste Therapeut gelegentlich vor schwierigen behandlungstechnischen Fragen steht oder ihm der emotionale Abstand zur Problematik durch persönliche Betroffenheit verloren gehen kann, gewährleistet diese Gruppe für die meisten eine wichtige Überprüfung ihrer Arbeit und bietet eine entscheidende Hilfe oder auch ein notwendiges Korrektiv. Intervision ist somit eine unverzichtbare Entlastung bei der sonst eher autonomen, "einsamen" therapeutischen Arbeit, auf die kaum ein Praktiker im Interesse des therapeutischen Erfolgs und damit auch aus eigenem Interesse verzichten würde.

Im Grunde existieren im Bereich der Vertragspsychotherapie damit bereits flächendeckend sog. "Qualitätszirkel", wie sie von KVen und Kostenträgern gewünscht und angemahnt werden.
Zumindest lassen die vorhandenen Intervisionsgruppen sich mühelos in - auf die psychotherapeutische Arbeit zugeschnittene - Qualitätszirkel überführen, da diese Gruppen in der Regel bereits grundberufs- und fächerübergreifend zusammengestellt sind und hier schon längst Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Zusatztitelärzte und auch Psychologen ihre Behandlungsprobleme miteinander diskutieren.

3. Supervision, Selbsterfahrung und sonstige Fortbildung

Viele Psychotherapeuten nehmen statt dessen oder zusätzlich noch gelegentliche oder auch regelmäßige Einzel- oder Gruppen-Supervision gegen Bezahlung in Anspruch. Sie suchen sich dafür meist einen sehr erfahrenen oder besonders renommierten Kollegen ihres Vertrauens, mit dem sie über besondere Behandlungsprobleme sprechen können. Sie nehmen dafür teilweise weite Anreisen - auch bis ins Ausland - und erheblichen Zeit- und Geldaufwand in kauf.

Auch erneute oder zusätzliche eigene Selbsterfahrung über die in der Ausbildung geforderte und - ebenfalls auf eigene Kosten - absolvierte Lehrtherapie oder Lehranalyse hinaus ist keine Seltenheit. Insbesondere wenn klar wird, daß immer wieder ähnliche Behandlungsschwierigkeiten auftauchen, ist für viele Psychotherapeuten ein weiteres Stück Selbsterfahrung eine häufig genutzte Möglichkeit, um die eigenen Anteile, die in diesen Schwierigkeiten liegen könnten, zu erkennen und zu bearbeiten.

Darüber hinaus nehmen natürlich viele Psychotherapeuten die umfangreichen Fortbildungsmöglichkeiten bei Fachtagungen ihrer Fachverbände wahr, die von Vorträgen internationaler und bekannter Fachleute mit anschließenden Podiums- und Publikumsdiskussionen über Workhops oder Supervisionen bis zu Selbsterfahrungsgruppen reichen.

4. Forschung

Psychotherapie ist zwar im Jahre 1967 überhaupt erst Kassenleistung geworden, weil nicht nur ihre Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen wurde, sondern außerdem aufgezeigt werden konnte, daß langfristig in nennenswertem Ausmaß dadurch Kosten durch Arztbesuche, Klinikbehandlungen oder auch Arbeitsunfähigkeit eingespart werden können. Trotzdem gab es immer wieder - und in letzter Zeit sogar zunehmend - Kritik nicht nur an der Wirksamkeit bestimmter "aufwendiger" Therapieverfahren, sondern an der Psychotherapie überhaupt. Auch die Pharmaindustrie tat und tut weiterhin ein übriges, um - v.a. in der Ärztepresse - mit dem Versprechen auf rasche Wirksamkeit den Eindruck einer Überlegenheit ihrer Produkte zu erwecken. Dem ist entgegenzuhalten, daß eine Reihe äußerst sorgfältig erhobener, wissenschaftlicher Befunde vorliegen, die die außerordentliche Wirksamkeit der in der Richtlinientherapie zugelassenen Kurz- und Langzeitverfahren belegen - und es werden immer mehr (s. hierzu in der bvvp-Homepage Info für Patienten, Ärzte und Kassen)

Fazit

Es muß somit festgehalten werden, daß im Bereich Psychotherapie bereits heute ein Bündel von sehr erfolgreichen und bewährten, meist aber unbezahlten Qualitätssicherungsmaßnahmen gängige Praxis ist, das seinesgleichen in der Kassenärzteschaft sucht und damit die Forderung nach struktureller Qualitätssicherung in Form von interner und externer Verlauf- und Ergebniskontrolle bereits heute vorbildlich und breitenwirksam erfüllt ist.

Das heißt allerdings nicht, daß das bereits vorhandene recht hohe Qualitätsniveau nicht noch verbessert werden könnte: Denn bei der derzeitigen Honorarsituation können von vielen Therapeuten aus Kostengründen gerade solche Fortbildungsmaßnahmen, die - wie z.B. Supervision, Selbsterfahrung oder Tagungsteilnahme - hohe finanzielle Aufwendungen oder nennenswerten Verdienstausfall beinhalten, leider nicht immer in der Häufigkeit in Anspruch genommen werden, wie sie selbst es für wünschenswert halten. Daher ist u.E. eine angemessene Honorierung der therapeutischen Leistungen die erste und beste Voraussetzung für eine weitere Optimierung der Qualitätssicherung.


(F.R. Deister, bvvp)

bvvp- Homepage