in: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 43 (23.10.1998), Seite
A-2688
THEMEN DER ZEIT: Aufsätze
Gemeinsam haben zehn psychotherapeutische Fachgesellschaften*
ein Instrument zur Qualitätssicherung erarbeitet.
Das Gesundheits-Reformgesetz von 1988 fordert qualitätssichernde
Maßnahmen für alle Bereiche der Medizin - somit auch für die
Fachpsychotherapie. Folgerichtig gab das Sozialgesetzbuch V (§§
135 ff.) 1989 mit Einführung der Qualitätssicherung den Anstoß
zu verstärkten Bemühungen zunächst im stationären, dann aber
auch im ambulanten Bereich, schulenübergreifend vergleichbare
Strukturen einer PsychotherapieDokumentation zu entwickeln.
Qualitätssicherung soll vor allem dem konkreten Interesse der
Patienten dienen, eine zeitgemäße, wirksame und auch
wirtschaftliche Behandlung zu erhalten. Vor diesem Hintergrund
haben die Vorstände und die Qualitätssicherungsbeauftragten der
in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) vertretenen psychotherapeutischen
Fachgesellschaften gemeinsam die Psy-BaDo als Kernmodul einer
Basis- und Ergebnisdokumentation in der Qualitätssicherung
psychotherapeutischer Fachbehandlungen erarbeitet. Die Psy-BaDo
ist « therapieschulenübergreifend, (zeit-)ökonomisch, für
den ambulanten und stationären Versorgungssektor praktikabel und
® gestuft einsetzbar - je nach Fortgang der Diagnostik und des
Therapieprozesses - konzipiert. Sie erlaubt die Diskussion von
Prozeß- und Ergebnisqualität. Strukturqualität zu sichern ist
dagegen Aufgabe der Weiterbildungsordnung.
Erhebung der wesentlichen Daten
Grundsätzlich ist sowohl der partielle Einsatz (zum Beispiel nur
die Erhebung der Patienten- oder Therapeutenangaben zur
Diagnostik) als auch die Verwendung der gesamten
Basisdokumentation jederzeit für jede Institution oder/und
fachpsychotherapeutische Praxis möglich (Grafik). Die 14 Items
der PatientenSelbstauskunft zu Beginn der Diagnostik sind so
ausgewählt und in ihren Antwortalternativen so formuliert, daß
sie erfahrungsgemäß zu reliablen Antworten führen.
Gegebenenfalls kann eine Arzthelferin/Sekretärin die Bögen bei
Abgabe auf Plausibilität gegenlesen und eventuell Hilfestellung
geben. Der mit dem Instrument vertraute Behandler wird für
diesen Teil der Psy-BaDo in der Regel nicht mehr als fünf
Minuten brauchen. Damit sind jedoch die wesentlichen Daten bei
jedem neu in die ambulante oder stationäre Behandlung
eintretenden Patienten erhoben. Spätestens zu Behandlungsbeginn
wird der BeeinträchtigungsSchwere-Score (BSS) eingeschätzt, und
zwar der BSS für die letzten sieben Tage (Punktprävalenz) sowie
das letzte Jahr (im Durchschnitt). Die Global Assessment of
Functioning Scale (GAF) bildet eher die "funktionale
Kapazität" des Patienten ab und ist im psychiatrischen
Bereich weit verbreitet. Die GAF wird für die letzten sieben
Tage und für die "beste" Woche (maximaler GAF)
innerhalb des letzten Jahres eingeschätzt. In einer auf
Praktikabilität erprobten modifizierten Methodik des Goal
Attainment Scaling (GAS) werden nach Installierung des
Arbeitsbündnisses von Patient und Therapeut getrennt jeweils bis
zu fünf Therapieziele dieser konkret geplanten Behandlung
formuliert. Individuelle Therapieziele, die zu Beginn des
therapeutischen Prozesses ausgehandelt werden, sind Teil der
therapeutischen Interaktion und je nach therapeutischer Schule
mehr oder weniger explizit. Sie können somit als grundlegender
Bestandteil des psychotherapeutischen Arbeitsvertrages angesehen
werden. Die Ergebnisdokumentation erfolgt neben der Erfassung der
Diagnosen bei Behandlungsende und einer erneuten Einschätzung
des Beeinträchtigungs-Schwere-Score und der funktionalen
Fähigkeiten des Patienten über die zu Behandlungsbeginn von
Patient und Therapeut getrennt formulierten individuellen
Therapieziele (ErgeDoku A) (Tabelle) und eine allgemeine
Veränderungsdokumentation von Befindensstörungen und
Problembereichen des Patienten (ErgeDoku B1 und ErgeDoku B2) -
auch jeweils aus Patienten- sowie Therapeutensicht. Der
Therapie-Outcome, bezogen auf die Medikation, wird bei
Behandlungsende ebenfalls dokumentiert. Nach rund zweijährigem
Routineeinsatz in einer ganzen Reihe von Institutionen
unterschiedlicher Therapieschulen wurde deutlich, daß nach
Einübung durchschnittlich jeweils zehn Minuten für diesen
Dokumentationsteil genügen.
Breite empirische Evaluation
Entgegen weitverbreiteter Vorurteile sind die
psychotherapeutischen Verfahren der Richtlinienpsychotherapie
deutlich breiter empirisch evaluiert als viele andere
(kostspielige) Interventionen in der Medizin. Im Unterschied zu
Behandlungen in der hochtechnisierten Medizin lösen
psychotherapeutische Behandlungen vor allem
"Personalkosten" in einem gewissen
"Zeitbedarf" aus. Aufgrund des gesundheitspolitischen
Konsenses, daß mit psychotherapeutischen Verfahren behandelbare
Störungen, wie zum Beispiel Psychoneurosen, funktionelle und
psychosomatische Störungen, somatoforme Störungen, psychogene
Schmerzstörungen, Coping-Probleme, psychogene Eßstörungen oder
Persönlichkeitsstörungen, zu Lasten der Solidargemeinschaft
behandelt werden, besteht gegenüber dem einzelnen Patienten und
den Kostenträgern die Verpflichtung, die Behandlungsindikationen
wirtschaftlich und sachgerecht zu erstellen.
Berufsgruppengestützte Qualitätssicherung
Nachdem in der somatischen Medizin bei den Sonderentgelten und
Fallpauschalen die Probleme der Datenqualität bei einer externen
Qualitätskontrolle durch die Kostenträger offensichtlich
geworden sind, haben die oben genannten Fachgesellschaften das
Konzept einer berufsgruppengestützten Qualitätssicherung
entwickelt. Die Sicherung der Prozeß- und Ergebnisqualität
durch ein externes, jedoch fachspezifisches Qualitätsmanagement
im Rahmen von Qualitätszirkeln niedergelassener Kolleginnen und
Kollegen, Behandlerteams bei speziellen Störungsbildern (etwa
Patienten mit psychogenem Schmerz) oder Qualitätszirkeln von
Leitern verschiedener Kliniken hat - übernimmt man die
Erfahrungen aus der Industrie - eine wesentliche höhere
Motivationskraft im Hinblick auf die selbstkritische,
therapieschulenübergreifende Diskussion gerade schwieriger
Behandlungsverläufe als Kontrollen. Kontrollen dienen nicht
primär der Qualitätssicherung, sondern führen tendenziell zu
einer Verschanzungsmentalität. Die Akzeptanz notwendiger
Bemühungen um Qualitätssicherung wird nur dann hoch sein, wenn
Interesse geweckt und einem möglichen Mißbrauch unter dem Label
"Qualitätssicherung" da, wo eigentlich
Ressourcen-Allokation gemeint ist, vorgebeugt wird.
Als Prozeßvariable wird die "Dosis"
fachpsychotherapeutischer Interventionen erhoben: im ambulanten
Bereich über die Abrechnungsziffern, im stationären Bereich
über eine Dokumentation entlang der Klassifikation
therapeutischer Leistungen (KTL). In der Diskussion mit den
Kostenträgern wird allen Beteiligten zunehmend bewußter, daß
unter dem Gesichtspunkt einer qualitätsgesicherten
Psychotherapie diese Dosis nicht beliebig herabgesetzt werden
kann. Genauso wie es der definierten Dosis eines Antibiotikums
oder eines Antidepressivums zur nachhaltigen Wirksamkeit bedarf,
benötigt zum Beispiel ein Teil der Patienten eine stationäre
Psychotherapie, die - störungsspezifisch - jedoch ausreichend
lang sein muß. Die "optimale" Dosis ist durch die
konsequente Zielorientierung, zu der Patient und Behandler
befragt werden, jenseits aller Ideologie, von welcher Seite auch
immer, empirisch evaluierbar.**
Etablierung von Treuhänder-Systemen
Die erhobenen qualitativen Daten sind ausschließlich dann als
valide einzustufen, wenn sie für die externe, jedoch
berufsgruppengestützte Qualitätssicherung, etwa im Rahmen von
kollegialen Intervisionsgruppen, genutzt werden. Dazu bedarf es
der Etablierung von Treuhänder-Systemen durch die
Fachgesellschaften. Beim Versuch, diese qualitativen Daten für
eine externe Qualitätskontrolle (etwa durch Kostenträger)
mißbräuchlich zu nutzen, würde sich ein großer Vorteil dieses
sich selbst schützenden Qualitätssicherungssystems zeigen:
Unter externem Kontrolldruck gehen die Instrumente und damit die
Datenqualität "kaputt". Daher werden auch in Zukunft
die wissenschaftlichen Fachgesellschaften die Träger
qualitätssichernder Maßnahmen bleiben (müssen).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2685-2688
[Heft 43]
Literatur bei den Autoren
Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Gereon Heuft Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang
Senf
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