Ergebnisse wissenschaftlicher Kosten-Nutzen-Studien zur ambulanten Psychotherapie

vorgelegt vom Verband der Vertragspsychotherapeuten Südwürttemberg (VVPSW)

Vorbemerkung:
In allen zu dieser Fragestellung durchgeführten Studien werden - abgesehen von der subjektiv beurteilten Besserung des Gesundheitszustands, die für den Patienten natürlich entscheidend ist - erhebliche gesundheitsökonomische Einsparungen durch ambulante Psychotherapie nachgewiesen. Die Einsparungen ergeben sich aus verringerter Nutzung ambulanter und stationärer medizinischer Dienste (verringerte Inanspruchnahme von Haus- und Fachärzten, Heilpraktikern sowie Krankenhausbehandlung), Medikamentenkosten, Arbeitsunfähigkeitskosten (Krankengeld, Produktivitätsausfall, schlechterer Arbeitsleistung) sowie -last not least- aus der Verhinderung von krankheitsbedingter Frühinvalidität.

In der hier vorgelegten Zusammenfassung werden von diesen Gesamtergebnissen vor allem die Therapieresultate im Hinblick auf die Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie stationärer Behandlung berücksichtigt, da jedenfalls unter den gegenwärtigen Budgetierungsbedingungen der verringerte Aufwand für ärztliche Behandlung und Arzneikosten lediglich für die Ärzteschaft, nicht aber für die Krankenkassen von Bedeutung ist (leider).
Anders verhält es sich mit der nachgewiesenermaßen beträchtlichen Kostenersparnis durch ambulante Psychotherapie bei Arbeitsunfähigkeitszeiten und stationärer Behandlung, die unter den gegenwärtigen Bedingungen ausschließlich den Krankenkassen zugute kommt. Die in diesem Zusammenhang relevanten Ergebnisse sollen im folgenden in zusammengefasster Form dargestellt werden.

Studien:

Breyer, F., Heinzel, R., Klein, Th.:
Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland (Gesundh.ökon.Qual.manag.2 (1997) 59-73)

Methode: Katamnesestudie zur analytischen Psychotherapie, mit retrospektiver Datenerhebung durch anonymisiserte Patientenbefragung.

Stichprobe: bundesweit, Patienten von Therapeuten der DGIP/DGPT (Deutsche Gesellschaft f. Individualpsychologie/Deutsche Gesellschaft für Psychoanalytische Therapie).
Größe der Stichprobe: n = 604.

Therapiedauer: durchschnittl. 41 Monate mit insges.238 Sitzungen.
Befragungszeitpunkt: 0-5 Jahre nach Therapieabschluß (Durchschnitt 2,5 J.)

Ergebnisse:
Rückgang der AU-Zeiten von Therapiebeginn bis zum Befragungszeitpunkt: durchschnittlich - 8,6 Tg./Jahr

Rückgang der Krankenhaustage von Therapiebeginn bis zum Befragungszeitpunkt: durchschnittlich - 2,2 Tg./Jahr

Einsparungen unmittelbar für die Krankenkassen:
AU-Tage pro Patient bis zum Befragungszeitpunkt:
- Einzeltherapie: - 19,5 Tg.
- Gruppentherapie: - 26 Tg.
Krankenhaustage pro Patient bis zum Befragungszeitpunkt:
- Einzeltherapie: - 3,0 Tg.
- Gruppentherap ie: - 10,7 Tg.

Berechnung der volkswirtschaftlichen Einsparungen insgesamt
(AU-Zeiten einschließlich Produktivitätsausfall, Krankenhauskosten, Medikamentenkosten, ärztl. Untersuchungs- und Behandlungskosten):
- Einzeltherapie: 8479 DM (z.Vgl.: Ges.Therapiekosten 33235 D M)
- Gruppentherapie: 14330 DM (z.Vgl.: Ges. Therapiekosten 4305 DM)

Thomas, G.J., Schmitz, B.:
Zur Effektivität ambulanter Psychotherapien
(Eine empirische Untersuchung der Arbeitsunfähigkeits(AU)-Tage
von 240 Patienten mit kassenfinanzierten Behandlungen)
(Report Psychologie 18 (1993), 22-25)

Methode: Ermittlung der Arbeitsunfähigkeitstage vor und nach einer Psychotherapie anhand objektiver Angaben des Kostenträgers.
Angewandte Psychotherapieverfahren: Tiefenpsychologisch/analytische Therapie, Verhaltenstherapie, "TK-Stempel" (überwiegend humanistische Psychotherapie/Gestalttherapie, Gesprächstherapie).

Größe der Stichprobe: n = 240

Therapiedauer: 59 Sitzungen über 474 Tage

Ergebnisse:
Mittlere Abnahme der AU-Tage zwischen dem Jahr vor Therapiebeginn und dem Jahr nach Therapieabschluß, über alle Verfahren:
-5,7 Tage/Jahr.

Gabbard, G.O. et al.:
The Economic Impact of Psychotherapy. A Review.
(Am.J. Psychiatry 154 (1997), 147 -155)

Meta-Analyse der Kosteneffizienz psychotherapeutischer Maßnahmen bei psychiatrischen Erkrankungen. In 8 von 10 randomisierten klinischen Studien und in allen 8 Studien ohne Randomisierung senkten die psychotherapeutischen Behandlungen die Gesamtkosten, ins besondere wenn sie bei Patienten mit schweren Erkrankungen (Schizophrenie, Bipolare Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung etc.) angewandt wurden. Die größten Einsparungen ergaben sich durch die Vermeidung stationärer Behandlungen und die Abnahme der Arbeitsunfähigkeit. Bei Patienten mit Borderline-Syndrom führte eine einjährige, zweimal wöchentlich stattfindende Psychotherapie zu Einsparungen in Höhe von etwa 10000 Dollar pro Patient und Jahr.

Margraf/Schneider:
Kosten-Nutzen-Untersuchung kognitiver Verhaltenstherapie bei Patienten mit schweren Angstkrankheiten
(Studie mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft, veröffentlicht im Lehrbuch der Verhaltenstherapie,
Hrsg. J. Margraf, Springer Verlag 1998, S. 543-551)

Methode: Vergleich der Krankheitskosten von Patienten im Zeitraum
2 J. vor Therapiebeginn ("prae") und 3 J. nach Therapieabschluß ("post").

Stichprobe: n = 66

Ergebnisse:
Reduzierung der Arbeitsunfähigkeits(AU)-Kosten um 84 %,
Reduzierung der stationären Behandlungskosten um 87 % (absolute Zahlen über AU- bzw. Krankenhaustage wurden nicht mitveröffentlicht).

Keller, W. et al. (Klinikum Benjamin Franklin, FU Berlin):
Wirksamkeitsnachweis und Kosten-Nutzen-Aspekte ambulanter (Jungianischer) Psychoanalysen und Psychotherapien. Eine katamnestische Studie (1997)

Ziel der Studie war der katamnestische Wirksamkeitsnachweis von ambulanten Langzeitanalysen (> 100 Stunden) in der Versorgungspraxis und die Überprüfung der Stabilität des Behandlungserebnisses durch eine Nachuntersuchung nach 6 Jahren.

Methode: Nachuntersuchung ehemaliger Patienten, deren Psychoanalyse bzw. Psychotherapie 1987 und 1988 abgeschlossen wurde, mittels Fragebogen sowie Ermittlung objektiver Inanspruchnahmedaten der Krankenkassen 6 Jahre nach Behandlungsabschluß.

Stichprobe: Patienten von Therapeuten der DGAP (Deutsche Gesellschaft f. Analytische Psychotherapie), die ihre Therapie in den Jahren 1987/88 abgeschlossen hatten. Ausgewertet wurden nur die Fälle, die den Katamnesefragebogen vollständig ausgefüllt hatten. (n = 111).

Ergebnisse:

Arbeitsunfähigkeitstage im 5-Jahres-Zeitraum vor Behandlungsbeginn und 5-Jahres-Zeitraum nach Behandlungsabschluß. Gewertet wurden nur Patienten, die über den gesamten Untersuchungszeitraum in einem kontinuierlichen Arbeitsverhältnis standen (n = 47):
Vor her: 16 Tg./Jahr, nachher: 8 Tg./Jahr, Rückgang: 8 Tg. /Jahr,
d.h. Einsparung von 40 AU-Tagen allein im 5-Jahreszeitraum nach Abschluß der Psychotherapie. Der Rückgang der AU-Zeit während des Therapieverlaufs ist hierbei noch nicht berücksichtigt.

Vergleich der mittleren AU-Tage 1 Jahr vor und 1 Jahr nach Psychotherapie (objektive Angaben des Kostenträgers) mit dem Durchschnitt der Barmer Ersatzkasse in den Vergleichszeiträumen 1985 bzw. 1989 (Stichprobe n=47 hochgerechnet auf 100 Patienten):

Vergleich der AU-Tage:

Ergebnis: Rückgang der AU-Tage nach Psychotherapie um über 40 %, während im gleichen Zeitraum bei der BEK die AU-Tage bei der BEK um 14 % zunahmen.

Vergleich der AU-Fallzahlen:

Ergebnis: Etwa gleichbleibende AU-Fallzahlen vor und nach der Psychotherapie, während im gleichen Zeitraum bei der BEK die AU-Fallzahlen um 22 % zunahmen.

Vergleich der durchschnittlichen AU-Dauer:

Ergebnis: Rückgang der vor Therapiebeginn stark erhöhten AU-Dauer um 28,1 Tage auf etwa den Durchschnittswert bei der BEK.

Krankenhaustage im Jahr vor Behandlungsbeginn und im Jahr nach Behandlungsabschluß (n = 58):
Vorher: 8 Tage/J., nachher: 2 Tg./Jahr, Rückgang: 6 Tg.,
d.h. Einsparung von 6 KH-Tagen allein im ersten Jahr nach Abschluß der Psychotherapie.

Krankenhaustage im 5-Jahres-Zeitraum vor Behandlungsbeginn und
5 Jahres-Zeitraum nach Behandlungsabschluß.
Vorher: 3,7 Tage/J., nachher: 1,8 Tage/J., Rückgang: 1,9 Tage /J., d.h. Einsparung von durchschnittlich 9 Krankenhaustagen bezogen auf die 5-Jahreszeiträume (wobei der Rückgang der Krankenhaustage während des eigentlichen Therapiezeitraums noch nicht berücksichtigt ist). Der Rückgang der Krankenhaustage wurde vorwiegend durch eine geringere Zahl von stationären Aufnahmen bedingt. Eine Liegezeitverkürzung im Krankheitsfall war demgegenüber nicht festzustellen.

Vergleich der Krankenhaustage vor und nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt der BEK:

Ergebnis: Rückgang der vor Therapiebeginn stark erhöhten Krankenhaustage um 796 Tage/100 Pat. auf einen Wert, der deutlich unter dem Durchschnittswert bei der BEK liegt.

Vergleich der Krankenhausfälle vor und nach Psychotherapie mit dem Durchschnitt der BEK:

Ergebnis: Rückgang der vor Therapiebeginn stark erhöhten Krankenhausfallzahl um 15 Aufnahmen auf einen Wert, der deutlich unter dem Durchschnittswert bei der BEK liegt.

Baltensperger, C.: Psychotherapie - Kostspieliger Luxus oder gesellschaftlicher Nutzen? (Dissertation, Bern 1996)
sowie
Baltensperger, C., Grawe, Klaus: Psychotherapie unter gesundheitsökonomischem Aspekt (erscheint demnächst - Ende 1999 - in der Zeitschri ft für Klinische Psychologie)

Diese Arbeit ist als Metaanalyse von besonderem Gewicht, da hier Studien über insgesamt 80000 Behandlungsfälle ausgewertet wurden.

Methode: Auswertung und Sekundäranalyse von insgesamt 124 Einzelstudien (veröffentlicht bis 1995) zum Kosten-Verhältnis von Psychotherapie.

Ergebnisse:

Keine der Studien ergab ein ungünstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis von Psychotherapie.

16 Studien mit Untersuchung der Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeits-Zeiten ergaben eine signifikante Abnahme der AU-Zeiten.
6 Studien zur Behandlung der Alkoholkrankheit im 1. Jahr nach Therapiebeginn zeigten eine Reduzierung der AU-Tage um 9 - 35 Tage entsprechend 47 - 67 %.

7 Studien zu anderen psychischen Störungen ergaben eine Reduzierung der AU-Zeiten um 26 - 100 %.
Ein psychologisches Programm zur Rehabilitation von 133 Arbeitslosen mit psychischen Störungen führte in 68% der Fälle zum Erfolg, d.h. zum Finden eines Arbeitsplatzes oder zum Beginn einer beruflichen Ausbildung. Diese Patienten wurden somit wieder zu Steuerzahlern bzw. zu aktiv Krankenversicherten.

Der Rückgang der Krankenhaus-Behandlungszeiten betrug durchschnittlich 5,6 Tage bzw. 54 % im ersten Jahr nach Therapiebeginn gegenüber der Zeit vor Beginn der Psychotherapie.

In den 8 Studien, in denen die Stabilität der Behandlungsergebnisse und der Kosteneinsparungen in den Studien für die 2 - 5 Jahre nach Therapie untersucht wurde, blieben die Ergebnisse in dieser Zeit stabil oder nahmen noch weiter zu.
Soweit in diesen 8 Studien die Kosten ambulanter Psychotherapie mit den gesundheitsökonomischen Einsparungen (Inanspruchnahme medizinischer Dienste, Medikamente und Arbeitsunfähigkeit) verglichen wurden, so zeigte sich, daß im ersten Jahr nach Therapiebeginn die Behandlungskosten noch überwogen, daß jedoch bereits ab dem 2. Jahr durchweg Kosteneinsparungen realisiert werden konnten, die sich in den Folgejahren entsprechend fortsetzten.

Über alle Studien hinweg zeigte sich, daß der Anteil an den Gesamteinsparungen im Bereich der stationären Therapie und der Arbeitsunfähigkeitskosten am größten war.

Die Autoren weisen darauf hin, daß bei einer beträchtlichen Zahl der Fälle die Psychotherapie erst mehrere Jahre später einsetzte, als dies medizinisch indiziert gewesen wäre. Bei rechtzeitiger Einleitung der erforderlichen Behandlung wären die gesundheitsökonomischen Einsparungen dementsprechend höher gewesen. Zusammenfassend stellen sie fest, daß die Einsparungen im Hinblick auf die Arbeitsunfähigkeit umso größer sind, je früher durch adäquate psychotherapeutische Behandlung in den Krankheitsprozeß eingegriffen wird.

Literaturübersicht: Kosteneffektivitätsstudien zur Psychotherapie

Eine lange Liste weiterer Untersuchungen wird aus Raumgründen hier nicht aufgeführt, kann aber vom VVPSW auf Anfrage mitgeteilt werden (Dr. Mezger, Tel. 07121/37 13 88).
E-Mail an Dr. Mezger (klicken).

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