Leitlinien und psychotherapeutische Versorgungsrealität – wie verträgt sich das?

Gleich zu Beginn: der bvvp ist in die Erstellung der „Nationalen Versorgungsleitlinie Depression“ mit einbezogen. Mit einer solchen Leitlinie (LL) wird dokumentiert werden können, dass bei Depressionen Psychotherapie grundsätzlich ein Mittel der ersten Wahl ist. Soweit zur Motivation der Mitarbeit. Ich beschränke mich getreu dem von mir übernommenen Part hier auf die Problemseiten der LL, die – wie ich an 10 Thesen aufzuzeigen versuche – schwer wiegen und das Unterfangen wieder gehörig in Frage stellen:

1. Die Leitlinienentwicklung hat ihre Wurzeln im somatisch-medizinischen Bereich, in dem Maßstäbe der Evidenzbasierung entwickelt wurden. Bei körperlichen Erkrankungen ist i.d.R. der Patient, dessen Krankheit und die therapeutische Intervention voneinander kategorial abgrenzbar. Bei der Beurteilung von technischen Leistungen oder Medikamenten erscheinen höchste Evidenzstufen  unverzichtbar für die Qualitätssicherung. Bei der Psychotherapie mit ihrem interpersonellen, kommunikativen Behandlungsansatz kann eine Auftrennung und strikte Objektivierung nicht durchgeführt werden ohne ausgerechnet entscheidende Wirkfaktoren, die therapeutische Beziehung sowie die Aspekte der Passungen außen vor zu lassen. Von daher sind die mit RCT-Studien nachweisbaren Effekte von Interventionen zwar LL-kompatibel, stellen dafür aber keine Psychotherapien im eigentlichen Sinn dar.

1. These:
Was in der LL die besten Evidenzen aufweist, ist keine Psychotherapie i.e.S. Und andererseits: Eine Psychotherapie i.e.S. kann keine höchsten Evidenzen aufweisen.

2. RCT-Studien versuchen die Fülle der nicht systematisierbaren Interaktion der beiden Subjekte, Patient und Therapeut heraus zu halten und so „nicht intersubjektiv verunreinigte“ Wirkelemente herauszuschälen und abzubilden – Stichwort  nur eine Störungsart möglichst ohne Komorbiditäten, Schulung und Manual zur Gewährleistung identischer Therapeutenintervention und zur Methodenintegrität. Diese Studien-Eingriffe in das therapeutische Geschehen verdeutlichen Inkompatibilitäten mit dem Behandlungsgeschehen im Praxisalltag.

2. These:
Diese Forschungsmethodik ermöglicht lediglich, einzelne Wirkelemente bei umgrenzten Krankheitssymptomen oder –zuständen zu identifizieren mit der Perspektive, diese als störungsspezifische Elemente in umfassender konzipierte Behandlungen integrieren zu können. Darin liegt die Versorgungsrelevanz von LL.

3. RCT-geprüfte manualisierte Interventionen über definierte kurze Therapieeinheiten von 12 bis 16 Sitzungen decken nur begrenzte Behandlungsinhalte ab und können einzig und allein überindividuell-allgemeine, nicht individuell determinierte Krankheitszustände erfassen. Die Interventionen enthalten keine Anhaltspunkte für die Behandlung individueller Störungsanteile, womit sich die therapeutische Reichweite von vorn herein begrenzt.

3. These:
Mit symptomorientierten Interventionen lassen sich individuelle bio-psycho-soziale Zusammenhänge generell weder erfassen noch gezielt bearbeiten.

4. Die RCT- geprüften Interventionen haben keinen Bezug zu prozessualen systemischen Abläufen, weder bei Vorgeschichten noch bei Behandlungen. Sie haben ein Krankheitsmodell bei dem eine die Persönlichkeit von  außen befallende, umrissene Krankheit mit einer definierten Mixtur einzelner per Manual vorgefertigter Elemente behandelt wird, die nach fixem Zeitplan „freigesetzt“ werden. Eine Zeitachse kommt also nur im Nacheinander der zu verabreichenden Ingredienzien vor.

Demgegenüber ist für Richtlinienpsychotherapie der Entwicklungsbegriff zentral mit  entlang der Zeitachse einwirkenden Bedingungsgefügen. Diese setzen innerseelische Verarbeitungen (Lernprozesse und/oder Besetzungen, Bedeutungskoppelungen) in Gang und beeinflussen Selbstbild, Bild des anderen, Weltbild, Idealvorstellungen, moralische Vorstellungen, Selbstkontrolle, Realitätskontrolle, Motivation, Handlungskompetenz, soziale Kompetenz, Bindungsfähigkeiten etc. Seelische Krankheit wird in diesem Zusammenhang als partielle Einbuße der Selbststeuerung, des Selbsterlebens aufgrund beeinträchtigter Verarbeitungsprozesse verstanden. Derart variable, komplexe innerseelische Vorgänge lassen sich nicht mit immergleichen Instrumenten, wie manualisierten Interventionen, behandeln.

4. These:
Da LL aus Gründen der Reliabilität auf RCT-gestützen Behandlungsempfehlungen für allgemeingültige Krankheitsaspekte abheben müssen, können LL  keine Empfehlungen für spezifische Psychotherapieformen aussprechen, keine Aussagen zu Differentialindikationen, geeigneteren oder weniger geeigneten Psychotherapien machen. Aussagen müssen sich auf allgemeine Psychotherapie-Empfehlungen und Empfehlungen von RCT- geprüften Wirkelementen beschränken.

5. Aufgrund der Chronifizierungsneigung von depressiven Störungen kommt  Langzeiteffekten von Behandlungen besondere Bedeutung zu. Hier wirken die RCT-Ergebnisse allerdings eher mager. Beispielhaft sei die umfangreiche NIMH –Studie (Elkin et al. 1994) erwähnt: Bei dieser  zeigten sich anfänglich zwar Pharmakotherapie und interpersonelle Psychotherapie wirksamer, in der naturalistischen follow up Katamneseuntersuchung nach 1-2 Jahren dann die KVT und die Placebogruppe (Clinical Management und Placebo). Anhand dieses Studienergebnisses wird deutlich, dass die Frage des längerfristigen Nutzens im Praxisalltag von begrenzten Interventionen nicht sicher beurteilt werden kann. Die im Zeitverlauf sich ergebenden Änderungen der Stabilität der Effekte lassen sich nur mit entsprechenden längerfristig angelegten Untersuchungsdesigns als Versorgungsforschung adäquat erfassen. Damit verlassen wir aber bereits den Boden der Evidenzstufe 1.

5. These:
Therapieempfehlungen können nicht anhand von Effektivitätsnachweisen ausgesprochen werden, wenn die nachgewiesenen Effekte keine sicheren Aussagen über den Nutzen unter Versorgungsbedingungen (effectiveness), Nutzen-Schaden- Relationen, über Langzeiteffekte und relevante Patientenendpunkte (wie Lebensqualität, Morbidität und Mortalität) erlauben.

6. Am Beispiel der IPT lässt sich eine sinnvolle Differenzierung der bisher dargestellten Standpunkte vornehmen: IPT zeigte überzeugend gute Ergebnisse bei rezidivierenden Depressionen. Dagegen schnitt eine speziell für dysthyme Patienten zugeschnittene IPT nicht wesentlich besser ab als eine allgemeine supportive Therapie und eine Pharmakotherapie. Dazu eine Hypothese: Unter rezidivierende Depressionen fallen großenteils die früher als endogen bezeichneten Depressionen, gekennzeichnet durch abgegrenzte Phasen ohne auslösende Situationen, durch typischerweise Remission nach Phasenende, körperlich-vegetative Symptome und  oft spezifische Familienanamnesen. Diese Depressionsform kann am ehesten als persönlichkeitsferne Erkrankung mit genetischer Disposition aufgefasst werden: Da erscheinen auch begrenzte und per Manual definierte Interventionen geeignet, krankheitsbedingte typische Fehlannahmen und –verhalten zu korrigieren.
Anders bei Dysthymien, die sich nicht mit einem einheitlichen Krankheitsbild in Verbindung bringen lassen. Bei diesen werden vorfixierte Strukturierungen von Behandlungsabläufen wie bei der IPT zum Hindernis, wenn individuell-lebensgeschichtliche Faktoren eine individuelle Bearbeitung erfordern. In diesen Fällen stellt IPT eine „unterdosierte“ unterkomplexe Behandlung dar. IPT darf in der Patientenversorgung bei Dysthymie nur als Element einer umfassenderen  Behandlungsstrategie angewandt werden.

6. These:
Beim abgrenzbaren Krankheitsbild der endogenen Depression repräsentieren RCT-geprüfte Interventionen wie z.B. IPT wesentliche Elemente der indizierten Psychotherapie. Bei anderen Depressionsformen sind kurze Interventionsformen unterkomplex, unterdosiert, zu sehr auf vorgegebene Therapieziele eingeschränkt; sie bleiben hinter den Behandlungsnotwendigkeiten zurück.

7. Die psychotherapeutische Versorgung in Deutschland ist durch ein vergleichsweise umfassendes Behandlungsangebot für GKV-Patienten gekennzeichnet. Anders als in den angloamerikanischen Ländern, in denen mit der Entwicklung von Kurztherapien versucht wird, eine psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeit den Versicherten überhaupt erst zu erschließen. In inzwischen 4 Jahrzehnten hat sich hier ein einmaliger Erfahrungsschatz angesammelt. Seither werden Behandlungen, durch ein peer review-Verfahren auf medizinische Notwendigkeit geprüft, in unterschiedlichen Umfängen durchgeführt, die zu begründen sind und auf Zielgerichtetheit gutachterlich überprüft werden. Dieser Erfahrungsschatz muss für Indikationsfindung und Behandlungsgestaltung genutzt werden. Die LL-Vorgaben einer RCT-geprüften Wirksamkeit erfassen diesen Bereich nicht adäquat und schließen den größten Teil dieser Behandlungsformen von einer  methodisch abgesicherten Empfehlung aus. Langzeittherapien können bisher ohnehin nicht mit den gängigen RCT-Standards abgebildet und untersucht werden. Sie geraten dadurch allzu leicht in den Status weniger wissenschaftlich abgesicherter Methoden, mit dem Beigeschmack geringerer Eignung.

7. These:
LL gehen aufgrund ihrer Grundausrichtung an den Erfahrungen und den Behandlungsformen, die seit 40 Jahren in Deutschland erfolgreich angewandt werden, vorbei und sind ungeeignet, die für depressive Störungen oft sehr wichtigen Langzeittherapien hinreichend zu berücksichtigen.

8. Die Entscheidungsbäume von LL richten sich nach der Phänomenologie des ICD 10 und orientieren sich an durchschnittlichen Abläufen. Das erweist sich für den Praxisalltag als ähnlich hilfreich wie die Kriminalstatistik für die Aufklärung eines Mordfalles. Die LL Depression schlagen vor, anhand von vorstrukturierten Kriterien den Patienten einem Schweregrad und einer Untergruppe zuzuordnen, dann nach z.T. vorgegebenen Zeit- und Abfolgeachsen das therapeutische Handeln auszurichten.
Im Praxisalltag ist man demgegenüber auf sein erworbenes therapeutisches Instrumentarium (sorgfältige Wertung anamnestischer Angaben, Analyse explizit und implizit gesendeter Botschaften, Gegenübertragungsgefühlen, Mitteilungen über Körpersprache, Inszenierungen etc.) angewiesen um damit von Anfang an differenzialdiagnostisch abzuwägen. Diese Abwägungen betreffen u.a.:

  • psychodynamisch wirksame Zusammenhänge
  • Hinweise auf charakterlich fixierte Einflüsse auf die Störung (genetisch? psychdynamisch?),
  • Traumatisierungen in Vergangenheit und Gegenwart
  • Zusammenwirken mehrerer der genannten Aspekte sowie anderer psychischer Störungen (Komorbiditäten)
  • interagierende psychosoziale Belastungsfaktoren
  • Hinweise für ein endogenes Geschehen gibt mit der Abschätzung des Suizidrisikos,

Entsprechend breit unterscheiden sich auch die Entscheidungsbäume für die Behandlung:  Nach der Differenzialindikation ist zu unterscheiden: z.B. eher Medikation von Anfang an bei depressiven Episoden endogener Ausprägung, auf jeden Fall Beginn mit Psychotherapie bei deutlich erkennbaren auslösenden Situationen, Beziehungsstörungen oder starken psychosozialen Belastungen. Für die Indikation einer zusätzlichen Medikation wie für psychosoziale Interventionen gibt es weitere Kriterien. Demgegenüber sind LL-Empfehlungen der Art wie: „bei Leichten bis mittelschweren Depressionen ist entweder eine medikamentöse Therapie oder Psychotherapie indiziert“ oder „nach ausbleibender Remission oder Besserung nach 3 Monaten sollte die Überweisung zum Psychiater erfolgen und eine medikamentöse Therapie erwogen werden“ wenig praxistauglich. Sie enthalten Verallgemeinerungen, wo Differenzierungen gefragt sind.

8. These:
Diagnostische und therapeutische Entscheidungsbäume in LL sind wenig praktikabel, weil sie zu Verallgemeinerungen greifen müssen an Stellen, an denen gerade die klinisch erarbeitete Differentialdiagnose und Differentialindikation höchste Priorität haben.

9. Die starke Orientierung an den Untersuchungsformen der Pharmakotherapie führt zu einer Medikalisierung der Begrifflichkeit und zu einer Wirkauffassung entsprechend zu verabreichender Arzneien. Damit werden psychische Zusammenhänge unsichtbar, nicht mehr erfassbar und Wirkweisen ausgeblendet.

9. These:
Einseitige Nomenklatur ( Akut-, Erhaltungstherapie, Rezidivprophylaxe) verleitet zu Fehlschlüssen und erhöht die Gefahr einer Medikalisierung der Psychotherapie.

10. Ausblick: In LL bekommen RCT-geprüfte durchstrukturierte Kurzinterventionen und die medikamentöse Therapie systembedingt ein inadäquat hohes Gewicht, demgegenüber Langzeitbehandlungen und Therapieverfahren, die auf Behandlungen komplexer menschlicher Regelungsvorgänge des Menschen abzielen, ein inadäquat niedriges Gewicht. Das entfaltet u.U. enorme sozialpolitische Wirkungen, da DMPs, IV-Verträge und §73c-Verträge sich explizit auf LL-Empfehlungen beziehen. Wenn auf diesem Weg zu sehr auf Behandlungen auf Evidenzstufe 1 - Nachweisen fokussiert wird, wird Patienten der Zugang zu einer umfassenden Psychotherapie erschwert.
Die Konkurrenz verschiedener an der Versorgung beteiligter Berufsgruppen und verschiedener Psychotherapierichtungen kann rasch dazu führen, dass sich eine Gruppierung mit Sonderangeboten an die Krankenkassen Versorgungssegmente unter den Nagel reißt zum Schaden für die Patienten.

10. These:
Über besondere Versorgungsverträge bekommt die in LL entwickelte inadäquate Gewichtung von Behandlungsformen politische Bedeutung und führt im Konkurrenzkampf der Leistungsanbietergruppen tendenziell zu einem Rückbau der umfassenden psychotherapeutischen Versorgung.

Norbert Bowe, bvvp, 30.10.07