„Ambulante psychiatrische Versorgung: Umsteuerungen dringend geboten“ von Heiner Melchinger  (DÄB Jg. 105, Heft 46, S. 2457-2460 bzw. DÄB-PP Jg. 7, Ausgabe November 2008)

Leserbrief/Stellungnahme zum DÄB-Artikel:

Traurig aber wahr: Herr Melchinger wärmt in der Vorstellung seiner Studie altbekannte Vorurteile auf, die bisher in Frontstellungen zwischen Psychiatrie und Psychotherapie zu Felde geführt wurden. Er säht dabei völlig überflüssigerweise Missgunst zwischen den beiden benachbarten und sich überschneidenden Disziplinen und reißt alte typisch deutsche Gräben auf, die früher gang und gäbe waren: Damals wurde die Arbeit mit neurotisch Erkrankten von der ‚großen’ Psychiatrie noch als „kleine Psychiatrie“ bezeichnet, d.h. nicht ganz für voll genommen und infolgedessen auch vernachlässigt. Das hat sich gottseidank inzwischen geändert.

Herr Melchinger erklärt, es hänge gegenwärtig „weniger vom Schweregrad der Erkrankung beziehungsweise von den individuellen Behandlungserfordernissen als vielmehr vom Zufall oder von den örtlichen Gegebenheiten ab, ob ein psychisch Kranker überhaupt, in welchem Krankheitsstadium und von welchem Facharzt behandelt wird.“ Damit redet er ein – zumindest in nicht hoffnungslos unterversorgten Gebieten – doch recht gutes Versorgungssystem schlecht. Klar ist, dass beim Verwalten des Mangels und ungerechter Honorare Schieflagen entstanden sind, aber woher die Unterstellung generellen Versagens? Auf wen zielt er mit der unterstellten Zufälligkeit der Behandlungswege? Auf die Hausärzte, die nach meiner Praxiserfahrung nicht immer, aber doch überwiegend vernünftige Überweisungsindikationen stellen? Oder auf die Psychotherapeuten, die nach allen bekannten Untersuchungen Patienten mit erheblichen seelischen und körperlichen Leiden behandeln, und die ihre Behandlungsindikation regelmäßig sogar noch von einem Gutachter überprüfen lassen?  Oder auf die Psychiater und Nervenärzte, die zu nicht geringen Teilen psychiatrisch und psychotherapeutisch behandeln, denen er nicht die Gabe zutrauen möchte, wann was indiziert ist?

Herr Melchinger zieht also weit reichende Schlüsse, die sein Datenmaterial in keiner Weise hergibt. Dasselbe trifft auch auf die folgende Aussage zu: „Die Gegenüberstellung von Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgabenanteilen macht die Irrationalität der Ressourcenallokation besonders deutlich.“ Gemeint sind die Fallzahlen und Ausgaben von Psychiatern und Nervenärzten  (hohe Fallzahlen, geringes Vergütungsvolumen) und Psychotherapeuten (geringe Fallzahl und hohes Vergütungsvolumen). Die unterstellte Irrationalität offenbart nur die mangelnde Sachkenntnis des Interpreten: die Ausgaben für die psychiatrisch Behandelten beschränken sich typischerweise nicht auf die Gesprächsbehandlungen, sondern finden sich zu großen Teilen in den Ausgaben für Medikamente, für stationäre Behandlungen und sozialpsychiatrische Leistungen wieder und fallen häufig lebenslang an. Bei Psychotherapiepatienten hingegen stehen die i.d.R. nur über eine kürzere Lebenszeitspanne erforderlichen Gespräche ganz im Vordergrund, die sich als hoch wirksam erwiesen haben, genau die Ausgaben, die bei Psychiatriepatienten zusätzlich oft lebenslang anfallenden, zu reduzieren.

Und aus der Perspektive der Leistungserbringer betrachtet: es ist eine schlichte Rechenweisheit, die hier zu einem bemerkenswerten Untersuchungsergebnis hochstilisiert wird: Wer mit Patienten einmal in der Woche 50 min redet (die von allen Fachleuten und Wissenschaftlern für erforderlich gehaltene Behandlungsdichte in der Psychotherapie) kann bei angemessener Auslastung nicht mehr als 40 bis 70 Fälle behandeln. Psychiater, die Patienten nur einmal diagnostisch und zum Behandlungsvorschlag sehen und dann wieder an den Hausarzt oder Psychotherapeuten überweisen oder ein Heim mit 100 Patienten betreuen, haben hohe Fallzahlen von 700 und mehr und können allein deshalb nur wenig Zeit pro Patient aufwenden. Und an diesen Zahlenverhältnissen wird sich in aller Zukunft auch nichts ändern (lassen). Die von mangelnder Sachkenntnis gekennzeichneten Schlüsse von Herrn Melchinger werden nun im Abstand von ein paar Jahren immer wieder im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht, dadurch aber keineswegs realitätsgerechter. Ich meine, sie haben diese Öffentlichkeit nicht verdient.

Anders sieht es mit einer anderen Botschaft dieses Artikels aus: Die sprechende Psychiatrie (die bei adäquatem Gesprächsangebot allerdings auch wieder weniger Fälle/Quartal versorgen kann) hat viel zu wenig Zeit für ihre Patienten zur Verfügung und bekommt ein absolut unangemessenes Honorar. Das aber bei der Psychotherapie zu holen, wie der Artikel indirekt nahe legt, hieße, psychisch Kranke für psychisch Kranke zu benachteiligen. Statt derart krude Tendenzen zu fördern, ist es an der Zeit, für diese Psychiater die völlig ungeeigneten Regelleistungsvolumen-Bestimmungen abzuschaffen: darum bemühen sich derzeit z.B. der BVDP oder der bvvp.

Norbert Bowe, Nervenarzt, Psychotherapie, Vorstandsreferent des bvvp,
Schwarzwaldstr. 21
79119 Kirchzarten
Tel: 07661-99222
e-Mail: bowe@bvvp.de