Zum Erhalt des Zeitkontingentes und zur morbiditätsgerechten  Psychotherapie-Vergütung

1. Psychotherapie als gesonderter Teil innerhalb oder außerhalb der morbiditätsgestützten  Gesamtvergütung
Genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen sollten als der Morbiditätsentwicklung entsprechend erbracht eingestuft und uneingeschränkt vergütet werden, sei es innerhalb oder ggf. auch außerhalb der morbiditätsgestützten Gesamtvergütung (MGV). Denn auf psychotherapeutische Leistungen treffen folgende besondere Bedingungen zu:

  • dass sie zum größten Teil nur auf Vorabgenehmigung der Krankenkassen erbracht werden können,
  • dass sie i.d.R. an in höherem Maße psychisch und somatisch erkrankten Patienten erbracht werden,
  • dass die Diagnosen nur unscharf den nur einzelfallbezogen zu indizierenden Behandlungsbedarf abbilden können.
  • Durch EBM und Psychotherapierichtlinien gibt es detaillierte Mengenvorgaben, sodass weitere Regulierungen nicht angemessen sind

Mengenentwicklungen bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen stellen - da in jedem Fall vorab auf Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit geprüft - morbiditätsbedingte Veränderungen dar. Das bedeutet, dass dem Gesichtspunkt der morbiditätsgerechten Budgetanpassung sachgerecht und fachgerecht außerhalb und unabhängig von den im § 87 SGB V vorgesehenen Regelungen zur Anpassung der Gesamtvergütung an die Morbiditätsentwicklung entsprochen wird und daher eine uneingeschränkte Vergütung seitens der Krankenkassen angebracht erscheint.
Dieses kann - entsprechend der genannten Sonderstellung - geschehen durch Bildung eines gesonderten Vergütungsvolumens innerhalb der morbiditätsgestützten Gesamtvergütung mit der Verpflichtung der Krankenkassen, die finanzielle Deckung des Budgetanteils direkt zu übernehmen.

Alternativ, bei Einführung eines Vergütungsmodus außerhalb der MGV, sollten zwei Grundbedingungen gewährleistet sein:
a. dass das Vergütungsvolumen außerhalb der MGV die Vergütung aller psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringer umfasst und eine Aufspaltung zwischen Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten und KJP oder zwischen den Gruppierungen der psychotherapeutisch tätigen Ärzte vermieden wird,
b
. dass die Konvertierbarkeit zwischen genehmigungspflichtigen und übrigen Gesprächsleistungen innerhalb des geltenden Zeitkontingentes erhalten bleibt.

Unabhängig davon, in welchem der alternativen Modi die Leistungen vergütet werden, ist vom Bewertungsausschuss eine Regelung zu treffen, die erlaubt genehmigungspflichtige und nicht genehmigungspflichtige Leistungen zusammenzufassen und im Sinne der Konvertierbarkeit gegeneinander zu verrechnen.

2.  Gemeinsamer Vergütungsbereich mit gleichem Honorar
Eine einheitliche Vergütung im Sinne der Gleichbehandlung der in geringerem Umfang psychotherapeutisch tätigen Ärzte mit den überwiegend und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten, Psychologen und KJP  kann am ehesten über ein gemeinsames Vergütungsvolumen Psychotherapie für alle psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringer (PP, KJP, alle psychotherapeutisch tätigen Ärzte) dauerhaft sichergestellt werden. Gleiches Honorar/Sitzung bedeutet dabei für die geringfügig psychotherapeutisch tätigen Ärzte anderer Fachrichtungen ohnehin eine geringere Gewinnaussicht, da ihnen i.d.R. aufgrund höherer Praxis- Vorhaltekosten im Ergebnis weniger Gewinn/Behandlungssitzung verbleibt.
Im Übrigen dürften gemeinsames Vergütungsvolumen und gleiche Honorare für das Ziel der Integration der Psychotherapie in GKV-Strukturen und Medizin förderlich sein.

3. Zeitbudget erforderlich und versorgungsadäquat
Die Einführung des Zeitbudgets für hauptamtlich psychotherapeutisch Tätige als Ersatz für das Regelleistungsvolumen stellt eine schon lange erforderliche, sachlich und fachlich absolut sinnvolle Neuerung dar.
Dass damit RLV- Überschreitungen durch lege artis erbrachte probatorische Sitzungen nicht mehr vorkommen (und damit auch keine komplizierten Berechnungen zur Gewährleistung des dafür rechtlich gebotenen Mindestpunktwert von 2,56 Cent), stellt dabei eher einen günstigen Nebeneffekt dar.

Viel wichtiger erscheint, dass die Austauschbarkeit der Leistungserbringungszeiten für fachkapitelgebundene Gesprächsziffern (22210, 22211, 23210 etc.) mit den Behandlungsziffern des Kapitel 35.2 endlich ermöglicht, dass entsprechend den medizinischen Erfordernissen und der Bedarfsentwicklung Versorgungsstrukturen fachgerecht weiterentwickelt werden können.
Durch diese Konvertierbarkeit können Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie erstmals unbehindert in ihrem Facharztkapitel Leistungen erbringen und so erstmals das im EBM angelegte Leistungsspektrum überhaupt entfalten. Es ist ein Unding, dass die Ausgestaltung des Facharzt-Leistungsspektrums bisher durch künstliche Hürden (strangulierende RLV- Vorgaben) systematisch verhindert wurde. Erst unter Bedingungen des Zeitkontingentes kann sich ein differenziertes Spektrum unterschiedlicher Praxis-Versorgungsangebote entwickeln (z.B. verbunden mit gynäkologischen, dermatologischen onkologischen etc. Kompetenzen).

Aber auch für die im Kapitel 23 abrechnenden Psychotherapeuten wird es mit dem Zeitkontingent erstmalig überhaupt möglich, neben der (Richtlinien-)Psychotherapie Sprechstundenangebote anzubieten und adäquat abzurechnen. Bisher verhinderten die Vergütungsbedingungen, dass in der Praxis auch akut Behandlungsbedürftige zeitnah angenommen werden konnten, dass Psychotherapeuten Patienten in akuten psychosozialen Belastungssituationen (akuten psychischen Krisen, bei Krankschreibungen, Verlusterleben, nach Krankenhausentlassung etc.) ihre psychotherapeutische Kompetenz zur Verfügung stellen konnten.

Darüber hinaus ermöglicht das Zeitkontingent in deutlich unterversorgten Gebieten erstmalig, mit den Fachkapitel-Gesprächsziffern eine überbrückende Basisversorgung zur Verfügung zu stellen, wenn die Kapazitäten für eine zeitnahe Therapieplatzvergabe nicht ausreichend sind.

4. Konvertierbarkeit führt voraussichtlich zu keiner Leistungsausweitung
Bei der Frage möglicher Leistungsausweitungen im Bereich der nicht genehmigungspflichtigen Gesprächsleistungen ist folgendes zu beachten: Die Erfahrungen der Vergangenheit haben gezeigt, dass der durchschnittliche Auslastungsgrad psychotherapeutischer Praxen unter den wechselnden Honorierungsbedingungen nur in geringem Maße geschwankt hat. Von daher spricht alles dafür, dass im Rahmen der Konvertierbarkeit der Leistungen es zwar zu einer Ausweitung der übrigen Leistungen kommen kann (und sogar auch soll, da bisher verwehrte zeitnahe Behandlungsangebote vermehrt zur Verfügung gestellt werden sollten). Diese Zunahme dürfte aber aller Voraussicht nach – entsprechend dem seit Jahren nahezu konstanten Auslastungsgrad – durch eine entsprechende Abnahme der genehmigungspflichtigen Leistungen kompensiert werden.
Für die zu veranschlagende Honorarsumme ist ein solcher Austausch zu Lasten der genehmigungspflichtigen Leistungen sogar Budget entlastend: Denn das Honorar/Zeiteinheit ist bei letzteren am höchsten.

5. Nur Zeitrahmen erlauben Ausrichtung nach Behandlungsbedarf
Im Übrigen erscheint es sachgerecht, neben dem Zeitkontingent für Leistungserbringer der Kapitel 22 und 23 auch für Psychiater der Kapitel 14und 21 eine analoge Zeitkontingentregelung vorzusehen. Nur derartige Regelungen, die in einem adäquaten Zeitrahmen flexible Gesprächsangebote zur Behandlung psychisch Erkrankter ermöglichen, werden den Versorgungsnotwendigkeiten gerecht und erlauben Psychiatern wie Psychotherapeuten, ihre Praxen noch dem Behandlungsbedarf auszurichten.

6. Andersartige Regelungen bedingen nur Reform- Dauerbaustellen
Es ist unmittelbar einsichtig, dass die enormen Unterschiede des Behandlungsbedarfs psychisch erkrankter Menschen und die vergleichsweise geringen Fallzahlen der Praxen, die sich der schwierigen Aufgabe der Behandlung widmen, zu Schwankungen des abgerechneten Leistungsbedarfs/Patient führen, die durch keine am Mittelwert orientierte RLV- Regelung eingefangen werden können. Dem sollten zu findende Neuregelungen unbedingt Rechnung tragen. Andernfalls wird eine nicht endende Flickschusterei an ständig zu reformierenden Bestimmungen in diesem Bereich in Gang gehalten, ohne dass eine tatsächliche Entspannung eintreten kann.

7. Leistungszuwachs aufgrund von Neuniederlassungen
Zu klären bleibt, wie der Leistungsbedarf durch Neuniederlassungen gedeckt werden kann. Soweit dies im Rahmen der Bedarfsplanungsrichtlinien geschieht, ist auch hier im Prinzip von einer morbiditätsbedingten Entwicklung auszugehen und eine Übernahme des Honorarzuwachses zu lasten der  Krankenkassen vorzusehen. Es werden ja bereits 3% Prozent von der Gesamtvergütung hierfür zurück gestellt. Eine mögliche Zunahme von Behandlern wird sich – wenn überhaupt – nur als eine allmähliche zeitlich gestreckte Entwicklung zeigen. Daher kann dieser Faktor bei der Frage der derzeit anstehenden aktuellen Übergangsmaßnahmen unberücksichtigt bleiben.

8. Rationale Entscheidungen statt Ausrichtung nach irrationalen Befürchtungen
Abschließend sei noch auf den z.T. irrationalen Charakter von Unterstellungen hingewiesen, die Psychotherapeuten als ungerechtfertigte Gewinner der EBM-Reform darzustellen und den Eindruck zu erwecken, dass dadurch die Verluste und RLV- Verzerrungen anderer Arztgruppen zu erklären seien.

a. Wenn Psychotherapeuten auch einmal zu den Gewinnern zählten (was z.B. für Westfalen-Lippe und weite Bereiche von Baden-Württemberg nicht einmal zutrifft, weil sie weniger Honorar für die Behandlungssitzung erhalten), dann wäre das mehr als gerechtfertigt:

  • in den Ost- KVen, weil es eine späte Angleichung an die dort erheblich verbesserten Honorarbedingungen der übrigen Ärzteschaft darstellt,
  • in den West- KVen, weil es eine nominelle Umsatzverbesserung um lediglich 9,2% über einen Zeitraum von 13 Jahren (!) darstellt.

Jede Quartalsumsatzstatistik weist die Psychotherapeuten neben den Psychiatern als die Fachgruppe mit Abstand am unteren Ende der Umsatzskala aus und widerlegt eine seit Jahren betriebene Stimmungsmache, Psychotherapeuten seien die großen Gewinner auf Kosten anderer Leistungserbringer. Mit einer solchen Verkehrung der Tatsachen hat man in der Vergangenheit durchsetzen können, den Psychotherapeuten die ihnen zustehenden Honorare vorzuenthalten. Derzeit sollte es in keinem Fall dazu kommen, dass die neue EBM-Bewertung wieder in Frage gestellt wird. Diese gewährleistet erstmalig eine Vergütung, die nicht durch Gerichtsbeschlüsse wieder nachkorrigiert werden muss.

b. Der Anteil der Psychotherapie an der Gesamtvergütung stellt sich mit ca. 3-4% relativ gering dar; Ein nicht zu erwartender enormer realer Zuwachs von 5% der Leistungsmenge (die Verbesserungen der EBM-Vergütung psychotherapeutischer Leistungen kommen ja ansonsten eins zu eins bei der KV an über die Zuflüsse aus den zusätzlichen 160 Millionen €) würde lediglich einen Zuwachs von 0,15 % bezogen auf die Gesamtvergütung ausmachen. Allein diese Größenordnung macht deutlich, dass die RLV- bedingten Verwerfungen in den KVen rein gar nichts mit unterstellten (und noch gar nicht nachgewiesenen) Mengenentwicklungen bei den Psychotherapeuten zu tun haben. Folglich sind geplante Vorab- Beschneidungen z.B. durch Einbezug der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen in RLV-Konvergenzregelungen – durch sachliche Gründe nicht gerechtfertigt. Es sollten ungerechtfertigte Mutmaßungen und Stimmungsmache nicht zum Anlass werden, rational und sachlich gut begründete Entscheidungen des Bewertungsausschusses wieder auszuhebeln, womöglich  noch vor deren ersten Anwendung.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass kein Grund erkennbar ist, der rechtfertigte, schon vorab die Zeitbudgetregelungen für psychotherapeutische Leistungen zu beschneiden oder außer Kraft zu setzen. Die als sehr gering einzustufenden Auswirkungen möglicher Mengenausweitungen in diesem Bereich stehen in keinem Verhältnis zu den enormen Nachteilen, die mit dem Verlassen des ersten sachgerechten Vergütungsmodus in diesem Bereich zu erkaufen wären.

Im Übrigen sollte auf jeden Fall das Zeitkontingent unverändert beibehalten werden, damit überhaupt hinreichend valide verwertbare Erfahrungen mit der neuen Vergütungssystematik gesammelt werden können und dann auf der Basis von empirisch zu belegenden ungeplanten Auswirkungen gezielt korrigierende Maßnahmen getroffen werden können.

Freiburg, den 02.04.09                                                 Norbert Bowe