Qualitätssicherung: Psy-BaDo - Basisdokumentation in der Psychotherapie

Heuft, Priv.-Doz. Dr. med. Gereon; Senf, Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang

in: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 43 (23.10.1998), Seite A-2688
THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Gemeinsam haben zehn psychotherapeutische Fachgesellschaften* ein Instrument zur Qualitätssicherung erarbeitet.
Das Gesundheits-Reformgesetz von 1988 fordert qualitätssichernde Maßnahmen für alle Bereiche der Medizin - somit auch für die Fachpsychotherapie. Folgerichtig gab das Sozialgesetzbuch V (§§ 135 ff.) 1989 mit Einführung der Qualitätssicherung den Anstoß zu verstärkten Bemühungen zunächst im stationären, dann aber auch im ambulanten Bereich, schulenübergreifend vergleichbare Strukturen einer PsychotherapieDokumentation zu entwickeln. Qualitätssicherung soll vor allem dem konkreten Interesse der Patienten dienen, eine zeitgemäße, wirksame und auch wirtschaftliche Behandlung zu erhalten. Vor diesem Hintergrund haben die Vorstände und die Qualitätssicherungsbeauftragten der in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) vertretenen psychotherapeutischen Fachgesellschaften gemeinsam die Psy-BaDo als Kernmodul einer Basis- und Ergebnisdokumentation in der Qualitätssicherung psychotherapeutischer Fachbehandlungen erarbeitet. Die Psy-BaDo ist « therapieschulenübergreifend, (zeit-)ökonomisch, ­ für den ambulanten und stationären Versorgungssektor praktikabel und ® gestuft einsetzbar - je nach Fortgang der Diagnostik und des Therapieprozesses - konzipiert. Sie erlaubt die Diskussion von Prozeß- und Ergebnisqualität. Strukturqualität zu sichern ist dagegen Aufgabe der Weiterbildungsordnung.

Erhebung der wesentlichen Daten
Grundsätzlich ist sowohl der partielle Einsatz (zum Beispiel nur die Erhebung der Patienten- oder Therapeutenangaben zur Diagnostik) als auch die Verwendung der gesamten Basisdokumentation jederzeit für jede Institution oder/und fachpsychotherapeutische Praxis möglich (Grafik). Die 14 Items der PatientenSelbstauskunft zu Beginn der Diagnostik sind so ausgewählt und in ihren Antwortalternativen so formuliert, daß sie erfahrungsgemäß zu reliablen Antworten führen. Gegebenenfalls kann eine Arzthelferin/Sekretärin die Bögen bei Abgabe auf Plausibilität gegenlesen und eventuell Hilfestellung geben. Der mit dem Instrument vertraute Behandler wird für diesen Teil der Psy-BaDo in der Regel nicht mehr als fünf Minuten brauchen. Damit sind jedoch die wesentlichen Daten bei jedem neu in die ambulante oder stationäre Behandlung eintretenden Patienten erhoben. Spätestens zu Behandlungsbeginn wird der BeeinträchtigungsSchwere-Score (BSS) eingeschätzt, und zwar der BSS für die letzten sieben Tage (Punktprävalenz) sowie das letzte Jahr (im Durchschnitt). Die Global Assessment of Functioning Scale (GAF) bildet eher die "funktionale Kapazität" des Patienten ab und ist im psychiatrischen Bereich weit verbreitet. Die GAF wird für die letzten sieben Tage und für die "beste" Woche (maximaler GAF) innerhalb des letzten Jahres eingeschätzt. In einer auf Praktikabilität erprobten modifizierten Methodik des Goal Attainment Scaling (GAS) werden nach Installierung des Arbeitsbündnisses von Patient und Therapeut getrennt jeweils bis zu fünf Therapieziele dieser konkret geplanten Behandlung formuliert. Individuelle Therapieziele, die zu Beginn des therapeutischen Prozesses ausgehandelt werden, sind Teil der therapeutischen Interaktion und je nach therapeutischer Schule mehr oder weniger explizit. Sie können somit als grundlegender Bestandteil des psychotherapeutischen Arbeitsvertrages angesehen werden. Die Ergebnisdokumentation erfolgt neben der Erfassung der Diagnosen bei Behandlungsende und einer erneuten Einschätzung des Beeinträchtigungs-Schwere-Score und der funktionalen Fähigkeiten des Patienten über die zu Behandlungsbeginn von Patient und Therapeut getrennt formulierten individuellen Therapieziele (ErgeDoku A) (Tabelle) und eine allgemeine Veränderungsdokumentation von Befindensstörungen und Problembereichen des Patienten (ErgeDoku B1 und ErgeDoku B2) - auch jeweils aus Patienten- sowie Therapeutensicht. Der Therapie-Outcome, bezogen auf die Medikation, wird bei Behandlungsende ebenfalls dokumentiert. Nach rund zweijährigem Routineeinsatz in einer ganzen Reihe von Institutionen unterschiedlicher Therapieschulen wurde deutlich, daß nach Einübung durchschnittlich jeweils zehn Minuten für diesen Dokumentationsteil genügen.

Breite empirische Evaluation
Entgegen weitverbreiteter Vorurteile sind die psychotherapeutischen Verfahren der Richtlinienpsychotherapie deutlich breiter empirisch evaluiert als viele andere (kostspielige) Interventionen in der Medizin. Im Unterschied zu Behandlungen in der hochtechnisierten Medizin lösen psychotherapeutische Behandlungen vor allem "Personalkosten" in einem gewissen "Zeitbedarf" aus. Aufgrund des gesundheitspolitischen Konsenses, daß mit psychotherapeutischen Verfahren behandelbare Störungen, wie zum Beispiel Psychoneurosen, funktionelle und psychosomatische Störungen, somatoforme Störungen, psychogene Schmerzstörungen, Coping-Probleme, psychogene Eßstörungen oder Persönlichkeitsstörungen, zu Lasten der Solidargemeinschaft behandelt werden, besteht gegenüber dem einzelnen Patienten und den Kostenträgern die Verpflichtung, die Behandlungsindikationen wirtschaftlich und sachgerecht zu erstellen.

Berufsgruppengestützte Qualitätssicherung
Nachdem in der somatischen Medizin bei den Sonderentgelten und Fallpauschalen die Probleme der Datenqualität bei einer externen Qualitätskontrolle durch die Kostenträger offensichtlich geworden sind, haben die oben genannten Fachgesellschaften das Konzept einer berufsgruppengestützten Qualitätssicherung entwickelt. Die Sicherung der Prozeß- und Ergebnisqualität durch ein externes, jedoch fachspezifisches Qualitätsmanagement im Rahmen von Qualitätszirkeln niedergelassener Kolleginnen und Kollegen, Behandlerteams bei speziellen Störungsbildern (etwa Patienten mit psychogenem Schmerz) oder Qualitätszirkeln von Leitern verschiedener Kliniken hat - übernimmt man die Erfahrungen aus der Industrie - eine wesentliche höhere Motivationskraft im Hinblick auf die selbstkritische, therapieschulenübergreifende Diskussion gerade schwieriger Behandlungsverläufe als Kontrollen. Kontrollen dienen nicht primär der Qualitätssicherung, sondern führen tendenziell zu einer Verschanzungsmentalität. Die Akzeptanz notwendiger Bemühungen um Qualitätssicherung wird nur dann hoch sein, wenn Interesse geweckt und einem möglichen Mißbrauch unter dem Label "Qualitätssicherung" da, wo eigentlich Ressourcen-Allokation gemeint ist, vorgebeugt wird.
Als Prozeßvariable wird die "Dosis" fachpsychotherapeutischer Interventionen erhoben: im ambulanten Bereich über die Abrechnungsziffern, im stationären Bereich über eine Dokumentation entlang der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL). In der Diskussion mit den Kostenträgern wird allen Beteiligten zunehmend bewußter, daß unter dem Gesichtspunkt einer qualitätsgesicherten Psychotherapie diese Dosis nicht beliebig herabgesetzt werden kann. Genauso wie es der definierten Dosis eines Antibiotikums oder eines Antidepressivums zur nachhaltigen Wirksamkeit bedarf, benötigt zum Beispiel ein Teil der Patienten eine stationäre Psychotherapie, die - störungsspezifisch - jedoch ausreichend lang sein muß. Die "optimale" Dosis ist durch die konsequente Zielorientierung, zu der Patient und Behandler befragt werden, jenseits aller Ideologie, von welcher Seite auch immer, empirisch evaluierbar.**

Etablierung von Treuhänder-Systemen
Die erhobenen qualitativen Daten sind ausschließlich dann als valide einzustufen, wenn sie für die externe, jedoch berufsgruppengestützte Qualitätssicherung, etwa im Rahmen von kollegialen Intervisionsgruppen, genutzt werden. Dazu bedarf es der Etablierung von Treuhänder-Systemen durch die Fachgesellschaften. Beim Versuch, diese qualitativen Daten für eine externe Qualitätskontrolle (etwa durch Kostenträger) mißbräuchlich zu nutzen, würde sich ein großer Vorteil dieses sich selbst schützenden Qualitätssicherungssystems zeigen: Unter externem Kontrolldruck gehen die Instrumente und damit die Datenqualität "kaputt". Daher werden auch in Zukunft die wissenschaftlichen Fachgesellschaften die Träger qualitätssichernder Maßnahmen bleiben (müssen).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2685-2688
[Heft 43]


Literatur bei den Autoren


Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Gereon Heuft Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Senf
Klinik für Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Essen, Virchowstraße 174

45147 Essen


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