Warum ist die Debatte um das Gutachterverfahren - insbesondere zum jetzigen Zeitpunkt - sehr problematisch?

Eine Replik auf Initiativen zur Abschaffung des Gutachterverfahrens

In jüngster Zeit wird von verschiedenen Verbänden die Abschaffung des Gutachterverfahrens gefordert, ohne daß eine Konzeption vorgestellt wird, wie zukünftig psychotherapeutische Leistungen bewilligt werden sollen. Im folgenden soll auf Aspekte eingegangen werden, die in der Debatte um das Gutachterverfahren zu wenig gewürdigt werden.

Sinn und Zweck des Gutachterverfahrens

Mit der Einführung der Psychotherapie (1967, zunächst beschränkt auf die psychoanalytisch begründeten Verfahren) als Regelleistung in die gesetzliche Krankenversicherung wurde das sog. Gutachterverfahren implementiert. Es war von Anfang an nicht unumstritten, sondern u.a. als restriktiv und als störender Eingriff in die Patient-Therapeut-Beziehung kritisiert worden.

Andererseits wurde dadurch die gesicherte Übernahme der Behandlungskosten für die Psychotherapie ermöglicht und Psychotherapie erstmals allen behandlungsbedürftigen Patienten unabhängig von ihrer finanziellen Situation zugänglich gemacht.

Mit der Aufnahme der Verhaltenstherapie (VT) als gesetzliche Krankenversicherungsleistung wurde das Gutachterverfahren auch auf dieses Verfahren ausgedehnt.

Durch die unterschiedlichen Bewilligungsschritte in den drei anerkannten Verfahren (analytische PT, tiefenpsychologisch fundierte PT und VT) schreiben die häufigsten Gutachtenanträge die Verhaltenstherapeuten, die wenigsten die Psychoanalytiker. Dies ist auf die Darstellung der frühen VT zurückzuführen, sich als Kurztherapieverfahren zu empfehlen. Inzwischen benötigt die VT – bei entsprechender Indikation – längere Behandlungszeiten, und ambulant tätige Verhaltenstherapeuten fordern größere Bewilligungsschritte ( s. dazu die bvvp-Intitiative zur Angleichung der VT an die tiefenpsychologischen Behandlungskontingente).

Das Gutachterverfahren hat die Aufgabe, die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer beantragten Psychotherapie zu prüfen. Den Krankenkassen war und ist an einer Einhaltung dieser Kriterien verständlicherweise gelegen, wobei der Gutachter in ihrem Auftrag die Behandlungsbedürftigkeit einer vorliegenden Störung, die Angemessenheit des therapeutischen Vorgehens sowie die Einhaltung der Regelbegrenzungen prüfen soll. „Der Therapeut seinerseits sollte vor einer rückwirkenden Kürzung der von ihm erbrachten Leistungen durch die regulären Prüfinstanzen der KV ( im Falle einer Überschreitung der wirtschaftlichen Normen) geschützt werden“
(Faber, Haarstrick: Kommentar Psychotherapierichtlinien 1999, S. 16).

Das Gutachterverfahren stellt somit eine Vorab-Wirtschaftlichkeitsprüfung dar.

Sind sich die Gegner des Gutachterverfahrens bewußt, was wir bei unserer psychotherapeutischen Tätigkeit an Schutz verlieren und evtl. Regreßforderungen riskieren, wenn wir diese Vorab-Wirtschaftlichkeitsprüfung ohne Not aufgeben?

Dabei ist zu bedenken, daß wir auch Behandlungen erleben, die für die Patienten und für uns nicht immer zufriedenstellend verlaufen.

Noch schwerwiegender erscheint jedoch das Argument, daß wir oft durch ihre Lebensgeschichte tief verunsicherte Patienten behandeln. Erst ein bewilligtes und finanziertes Stundenkontingent gibt Patienten einen sicheren Rahmen, in dem sie ohne Sorgen um die Behandlung(skosten) und um den Fortbestand der Behandlung an sich arbeiten können. Die aus den USA bekannte Situation, daß man um ein paar Stunden mit den Krankenversicherungen „feilschen“ muß, wird dort von Patienten und Therapeuten als sehr therapiestörend erlebt.

Wir sollten besonders auch im Interesse unserer Patienten nicht an einer berechenbaren und gesicherten Stundenbewilligung rütteln. Diese Sicherheit ermöglicht überhaupt erst schwerer gestörten Patienten ein verlässliches Behandlungsangebot  machen zu können.

Nun könnten Gegner des Gutachterverfahrens dagegen halten, ob denn die Stundenzahlbewilligung durch Gutachter erfolgen muß. Warum könnte nicht ein Sachbearbeiter bei der Krankenkasse diese Aufgabe übernehmen- wie bei der nicht gutachterpflichtigen Kurzzeittherapie?

Das Risiko einer unwirtschaftlichen Behandlung durch eine Kurzzeittherapie ist sicherlich geringer als bei einer Langzeittherapie ( d.h. die Kosten sind geringer und damit auch die Verantwortung des Sachbearbeiters). Wollen wir aber die Überprüfung der Indikation für eine längere Behandlung wirklich Nicht-Fachleuten zugestehen? Oder vielleicht dann doch lieber Fachleuten (z.B. innerhalb des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) , die aber mehr als die derzeitigen Gutachter im Dienst der Krankenkassen stehen?

Damit würden wir Gefahr laufen, dass die Bewilligung unserer Leistungen künftig vermehrt durch sachfremde, insbesondere kurzfristige ökonomische Gesichtspunkte determiniert würde. Die Krankenkassen könnten je nach finanziell verfügbaren Mitteln Leistungen genehmigen, einschränken oder versagen. Können wir Interesse haben, die psychotherapeutische Arbeit einem derartigen - mehr finanziell und weniger inhaltlich begründeten - Steuerungsmechanismus auszusetzen?

Sicherlich gibt es zum Gutachterverfahren berechtigte Kritik, und manches wird als Willkür erlebt ( Zur Verbesserung des Gutachterverfahrens wird in einem eigenen Diskussionspapier Stellung genommen). Dennoch sollte man eher an der Verbesserung eines bestehenden Systems mit psychotherapeutischen Fachleuten und einer gewissen Autonomie gegenüber den Krankenkassen arbeiten, als die Bewilligung psychotherapeutischer Leistungen von fachfremden Gesichtspunkten abhängig zu machen.

Gerade im Zusammenhang mit dem von uns erstrittenen Bundessozialgerichtsurteil scheint das Rütteln am Gutachterverfahren besonders selbstdestruktiv. Das BSG hat uns als einziger Fachgruppe einen festen Punktwert zugestanden mit zwei wesentlichen Begründungen:

a)     wir erbringen zeitgebundene Leistungen, die sich nicht beliebig mehren lassen und

b)     genehmigungspflichtige Leistungen. Wenn Krankenkassen und KVen z.Z. daran interessiert sind, das Gutachterverfahren zu kippen, sollten wir uns fragen: Warum wohl?

Die Krankenkassen argumentieren mit den Kosten des Gutachterverfahrens und mit den geringen Ablehnungsquoten. Diese Argumentation ist jedoch nicht überzeugend. Die genannten 24 Millionen DM Ausgaben für das Gutachterverfahren machen gerade einmal 1-2% der Behandlungskosten aus. Es müsste erst einmal dargelegt werden, welche andere Form der Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung, die einen solchen Namen verdient, mit gleichem oder geringeren Aufwand auskäme bei gleicher Wirksamkeit.

Zuwenig diskutiert wird auch, wieviel an Kosten dadurch mit dem Gutachterverfahren eingespart werden, daß jeder Therapeut angehalten wird, sich sorgfältig die Indikation für eine Langzeittherapie zu überlegen und darzustellen. Denn die entscheidende Wirkung der Kostenersparnis liegt darin, dass es aufgrund der Filterwirkung des Gutachterverfahrens in zahlreichen eher zweifelhaften Fällen vorab gar nicht zu einer Antragsstellung kommt.

Unter der seit Januar neu geltenden Gutachterpflicht für die Kurzzeittherapie „leiden“ sicherlich vor allem die neu ins Gutachtersystem gekommenen Kollegen, jedoch behindert es auch einen durchaus öfters festgestellten Mißbrauch durch Kollegen, die in der Vergangenheit nur und ohne sorgfältig gewählte Indikation Kurzzeittherapien durchgeführt haben.

Man sollte hellhörig werden, wenn KV-Vertreter sich zum Anwalt unzufriedener Psychotherapeuten machen (!) und ebenfalls das Gutachterverfahren wegen nachlassender Akzeptanz in Frage stellen. Die Begehrlichkeiten sind groß, durch andere Bewilligungs-verfahren neue Möglichkeiten – fachfremder -  „Mengensteuerungsmaßnahmen“  für die Psychotherapie einzuführen, um den Budgetanteil der Psychotherapie besser beeinflussen und verringern zu können.

Dass das Gutachterverfahren nicht beliebt ist, ist angesichts seiner Prüffunktion und der schlechten Vergütung des Aufwandes, den die Therapeuten dafür erbringen müssen, leicht verständlich.

Es wird auch nicht bestritten, dass das Gutachterverfahren nur bedingt eine qualitätssichernde Funktion hat. Ein Fall sollte individuell und plausibel nach einem Richtlinienverfahren konzeptualisiert werden. Sicherlich gibt es Kollegen, die sich nicht hinreichend im Bericht individuell mit dem konkreten Fall auseinandersetzen ( z.B. auf vorgefertigte Textbausteine zurückgreifen). Das spricht jedoch nicht gegen das Gutachterverfahren als solches; mit Mißbrauch und Betrug ist bei jeder Art von Regelung zu rechnen – das lässt sich mühelos an Beispielen anderer medizinischer Bereiche nachweisen.

Was das Gutachterverfahren für uns aber z.Z. Besonderes leistet, ist ein Schutz der Behandlungsschritte und der Honorierung. Bei jeder Allianz zwischen KVen und Krankenkassen im Bemühen, das Gutachterverfahren in Frage zu stellen, sollten wir uns fragen, inwieweit diese Kostendämpfung betreiben wollen auf Kosten einer Psychotherapie im fachlich notwendigen Umfang und mit der sachlich erforderlichen Honorierung. Das Gutachterverfahren lässt keinen Raum für weitere Maßnahmen zur Mengensteuerung bzw. – begrenzung seitens der Krankenkassen und der KVen. Eine Genehmigung jedoch „nur“ durch die Krankenkassen eröffnet den Zugriff der Kassen auf Behandlungskontingente, Mengensteuerung und Honorierung.

Denn es macht einen Unterschied, ob ein Sachbearbeiter der Krankenkasse eine Leistung größeren Umfangs befürworten und genehmigen soll oder eher erfahrene Fachvertreter. Die Befürwortung bzw. Genehmigung durch die Krankenkasse selbst hat einen anderen Stellenwert als die durch relativ unabhängige Gutachter. Eine wichtige Argumentation für unser BSG-Urteil entfiele. Wollen wir das wirklich riskieren?

In diesem Zusammenhang sei nur am Rande auf die immense Datenschutzproblematik hingewiesen, die damit verbunden wäre, krankenkassenintern die mitunter ausführliche Begründung für die erforderliche Beantragung/Fortsetzung einer Therapie darlegen zu müssen.

Fazit:

Lieber sollten wir weiterhin Anträge an psychotherapeutische Gutachter schreiben und eine angemessene Honorierung einfordern, als die Rahmenbedingungen, unter denen das BSG-Urteil zustande kam, so verfremden, daß das Urteil in seiner Begründung angreifbar und der feste Punktwert für die Psychotherapie riskiert wird.

Alle Psychotherapeuten sollten z.Z. am Gutachterverfahren festhalten und Versuchungen seitens Krankenkassen, KVen oder einiger Psychotherapeuten widerstehen, sich für die Abschaffung des Gutachterverfahrens einzusetzen.

Eine populistische Politik sollten wir angesichts unserer gegenwärtigen existentiellen Bedrohung nicht verfolgen, sondern aufklären und Zusammenhänge deutlich machen.

Sollte ein ausgereiftes Konzept, juristisch gleichwertig zur Genehmigungspflicht durch das Gutachterverfahren, entwickelt werden, so ist darüber zu diskutieren. Solange aber keine durchdachte Alternative erkennbar ist, sollten wir nicht leichtfertig das, was auch in Zeiten enger Budgetgrenzen im Gesundheitswesen unserer psychotherapeutischen Arbeit, d. h. sowohl den Patienten als auch den Therapeuten, unverzichtbare sichere Rahmenbedingungen gibt, aufs Spiel setzen.

Elisabeth Schneider-Reinsch
Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten bvvp  

Frau Schneider-Reinsch war seit 1983 im Delegationsverfahren für Verhaltenstherapie tätig. Durch die engen Bewilligungsschritte für VT hat sie im Jahr durchschnittlich 35 Langzeittherapieanträge bzw. Verlängerungsanträge ( auch für verhaltenstherapeutische Gruppen) gestellt. Sie kennt also die Mühsal der Antragsstellung einschließlich der schlechten Honorierung der oftmals am Wochenende stattfindenden Antragsarbeit. Sie ist keine Gutachterin und hat keine Ambitionen für diese Tätigkeit, so daß ihr keine persönliche Bereicherung oder Interessenkollision nachgesagt werden kann.


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