Was leistet Qualitätsmanagement (QM) in der psychotherapeutischen Praxis?

Aktuell

Hinweis auf das internetbasierte QM-Modell des bvvp

Diese Frage wird nach der Verabschiedung des Gesundheitssystem-Modernisierungs-Gesetzes (GMG) noch häufiger aufgeworfen. Seit klar ist, dass Qualitätsmanagement (QM) ebenso wie Qualitätssicherung (QS) in § 135 des GMG verbindlich vorgeschrieben wird, befassen sich mehr und mehr Kolleginnen und Kollegen mit dem, was nun auf sie zukommt.

Zunächst muss man QM als Maßnahme der individuellen Praxis, die Organisations-und Verwaltungsabläufe in der Praxis systematisch zu optimieren, von Qualitätssicherung abgrenzen. Die Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit beim Qualitätsmanagement wird durch die Vorgabe eines Rahmengerüstes wie es z.B. der DIN ISO Normgebeung hergestellt. Innerhalb dieses Normgerüstes kann dann jede einzelne Praxis ihre Qualitätsziele definieren. QM kann deshalb auch als eine basale Form der Strukturqualität einer Praxis gesehen werden.

Inwieweit der Bundesausschuss "Ärzte und Krankenkassen", der nach § 136 des GMG die Ausführungsbestimmungen für die Umsetzung des QM in die Praxen von Ärzten und Psychotherapeuten zu erlassen hat, auch eine verpflichtende Zertifizierung vorschreiben wird, ist derzeit noch offen. Sinn macht Qualitätsmanagement aus meiner Sicht allerdings erst durch eine Zertifizierung.

Qualitätssicherungsmaßnahmen zielen im Gegensatz zu QM auf ganze Gruppe von Leistungserbringern wie z.B. die Mammografeure oder die Psychotherapeuten. Mit Qualitätssicherungsmaßnahmen wie z.B. dem Gutachtersystem in der Psychotherapie oder der Diagnosestellung von Röntgenaufnahmen an einer digitalen Befundungsstation sollen verbindliche, überprüfbare und messbare Vorgaben für die Diagnose oder Durchführung einer Behandlung gemacht werden. Die Prozess-und die Ergebnisqualität eines ganzen Leistungssegments soll durch QS auf hohem Niveau weiterentwickelt werden. Qualitätssicherungsmaßnahmen werden also flächendeckend mit völlig gleichen Bedingungen für die jeweilige Arztgruppe z.B. in einer KV oder als Modell in einer Region implementiert.

Auch in der Psychotherapie gibt es verschiedene Versuche das Gutachtersystem als qualitätssichernde Maßnahme weiter zu entwickeln, indem es mit einer systematischen Erfassung von Veränderungsparametern z.B. Fragebogen oder Tests ergänzt werden soll. Das wichtigste Element der Qualitätssicherung in der Psychotherapie bleibt aber die regelmäßige Supervision des Psychotherapeuten und die lässt sich in ihrer konkreten Auswirkung auf eine Therapie nach wie vor schlecht "messen".

Nun zu der Eingangsfrage, was leistet QM in der psychotherapeutischen Praxis? Genauso häufig wird die Frage gestellt, wozu brauchen wir QM als Psychotherapeuten überhaupt.

Zur Illustration dieser Fragen möchte ich aus meinen eigenen bisherigen Erfahrungen berichten. Ich selbst befinde mich seit Anfang des Jahres 2003 in einem Qualitätsmanagementprozess und war anfangs mindestens so skeptisch wie viele der Kollegen und Kolleginnen, die mir in meiner Eigenschaft als Mitglied des Lenkungsausschuss Qualitätsmanagement der KVB schreiben oder telefonisch nachfragen. Deshalb verdenke ich dies auch niemanden und kann es sehr gut nachvollziehen, dass hier viele Fragen entstehen, die ich gerne zu beantworten versuche.

Inzwischen habe ich meine Praxis umgestellt und sowohl ein internes Audit sowie die Externe Zertifizierung durchlaufen. Gemeinsam mit 4 weiteren Kolleginnen betreibe ich nun eine zertifizierte Praxis. Damit ist der QM - Prozess aber nicht abgeschlossen. Einige Teilziele wurden innerhalb der ersten 6 Monate von mir erreicht. Aber andere Ziele bzw Themen werden in der Form eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses über einen Zeitraum von drei Jahren weiterverfolgt bzw. fortgeführt.

Eine zentrale Feststellung möchte ich vorweg stellen, QM macht Arbeit bei der Implementierung und es kostet Geld. Wie bei einer gelungenen Psychotherapie hat ein erfolgreicher Veränderungsprozess seinen Preis. QM nach der Devise: "Wasch mir den Pelz aber mach mich nicht nass!" ist nicht zu haben.

Auf den Zeitraum von 3 Jahren umgerechnet betragen die Kosten für mich etwa 70 .- € pro Monat. Allerdings zahlt sich diese Investition relativ rasch durch entsprechende Zeitersparnis und ein besseres Selbstgefühl z.B. bei der Organisation der Dokumentation in der Praxis aus. Die Sicherheit viele Organisationumstellungen, die ich schon lange vor mir hergeschoben habe, nun erledigt zu habe, fühlt sich gut an.

Meine eigene Erfahrung mit Qualitätsmanagement geht dahin, dass es eine Möglichkeit ist, seine eigenen Praxisabläufe konsequent und systematisch zu hinterfragen, zu überprüfen und natürlich gegebenenfalls zu ändern. Vielleicht lässt sich dies an einigen Beispielen verdeutlichen.

In der Seminargruppe, in der ich Qualitätsmanagement lerne und umsetze, befinden sich drei weitere Kolleginnen und Kollegen. Alle Teilnehmer verfolgen unterschiedliche und eigenständige Ziele innerhalb ihres QM-Prozesses. Zum Beispiel Verbesserung der Schnittstele zu Kollegen bzw. zuweisenden Ärzten oder bessere Abstimmung zwischen verschiedenen Arbeitsschwerpunkten des Praxisinhabers wie Ausbildung und Supervision. Der Austausch untereinander über wichtige Praxisabläufe ist deshalb ein wichtiges Element in jedem QM-Seminar. Jeder kann etwas vom anderen lernen. Durch die handlungsanleitende Seminarstruktur bleibt es nicht nur bei Absichtserklärungen.

Strukturiert wird dieser Prozess an Hand eines Musterhandbuches, das die jeweilige Beratungsfirma vorgibt. Ein Teil der Vorgaben in einem QM-Handbuch ist für alle verbindlich, wie z.B. regelmäßige Patientenbefragungen in der eigenen Praxis z.B. über organisatorische Abläufe oder Verbesserungsvorschläge. Ebenso werden im Qualitätsmanagement zuliefernde Firmen (Büroartikel, allgemeiner Praxisbedarf, Literatur oder Videos etc.) bewertet oder die regelmäßige Fort-und Weiterbildung systematisiert erfasst.

Andere QM-Ziele formulieren die KollegInnen jeweils individuell. Einige Beispiele für Ziele des Qualitätsmanagement können sein:

  1. Regelmäßige Erfassung der Bewilligungs-bzw. Ablehnungsquote für Therapiegutachten
  2. Einsatz von Fragebögen zur Anamnese zur Vorbereitung auf die Gutachtenbericht Erstellung.
  3. Verbesserung der internen Kommunikation in einer Praxisgemeinschaft
  4. Zeitnahe Rückmeldung über den Abschluss einer Psychotherapie an die Krankenkassen (Die Psychotherapierichtlinien sehen dies übrigens schon seit einigen Jahren verbindlich vor!)
  5. Vereinfachung des Briefwechsels mit Krankenkassen anhand vorgefertigter Textbausteine
  6. Beschleunigung des Weges zum Gutachtenbericht
  7. eine Patientenbibliothek anlegen und Ausleihe organisieren
  8. Neuorganisation uns Systematisierung der Therapiedokumentation
  9. Umstieg auf PC-Abrechnung
  10. Verbesserung der Sicherheit bei der Aufbewahrung der Stundenprotokolle bzw. Patientenakten
  11. Steigerung der Arbeitssicherheit in der Praxis
  12. Diese Liste kann natürlich um vieles erweitert werden.

Das Qualitätsmanagement wird also individuell auf jede Praxis ausgerichtet. Bestehende Stärken werden dabei ebenso herausgearbeitet und verfestigt, wie Veränderungsbedarf aufgezeigt. Freiwilligkeit ist dabei selbstverständliche Prämisse.

Weitere Praxisbeispiele aus meinem Kurs möchte ich im Folgenden etwas näher ausführen.

So war es für die KollegInnen zum Beispiel ein wertvoller Hinweis, dass ich bisher in meiner Praxis alle Anrufe am Anrufbeantworter systematisch protokolliere. Dafür habe ich ein eigenes Formular erstellt und auch einen regelhaften Prozess der Rückkoppelung und des Rückanrufes organisiert und festgelegt. Für mich, der seit einiger Zeit eine Praxis- und Sprechstundenhilfe beschäftigt, stellt dies natürlich eine enorme Erleichterung dar. Für die Kolleginnen und Kollegen war diese Anregung wertvoll, weil oftmals gerade, wenn man selten in der Praxis ist Anrufe am Anrufbeantworter verloren gehen können.

Ein anderes Beispiel betrifft die Patientenaufklärung am Anfang der Therapie. Hier habe ich aus den Seminaren mitgenommen, dass es für mich Sinn macht, verschiedene Texte zur Aufklärung bereit zu stellen. Also entwickelte ich kleine Leitfäden zur verbesserten Information und Kommunikation mit den Patienten zu den Themen:

  • Was ist Psychotherapie?
  • Was ist Verhaltenstherapie im Besonderen?
  • Wie geht man mit Krisen in der Therapie oder in der therapeutischen Beziehung um?
  • Wie verläuft das Antrags-und Genehmigungsverfahren in der Verhaltenstherapie?
  • Warum ich Supervision und Intervision mache?
  • Was versteht man unter Hausaufgaben und wofür sind sie wichtig?
  • Wovor bewahren Ethikleitlinien?
  • Umgang mit Medikamenten in der Psychotherapie
  • Regelung von Telefonkontakten als Ergänzung zu den Sitzungen
  • Auch diese Liste ist beliebig erweiterbar.

All diese Dinge habe ich mir vorgenommen, in einem Aufklärungsordner für Patienten im Wartezimmer bereit zu stellen, um künftig sicherzugehen, dass alle Patienten am Anfang der Therapie den gleichen Wissensstand erlangen können. Gegebenenfalls können solche Informationsblätter auch mit nach Hause genommen werden. Ich möchte auf diesem Weg die Transparenz des therapeutischen Prozesses, aber auch die Arbeitsweise in meiner Praxis nachvollziehbarer gestalten.

Wieder ein anderes Beispiel von einer Kollegin aus dem Kurs ist, dass sie regelmäßig ihren Überweisern und Zuweisern Antwortbriefe zurückschicken möchte, wenn ein Patient von einem bestimmten Arzt zu ihr in die Praxis gekommen ist. Gerade hier wird von vielen ärztlichen Zuweisern bemängelt, dass diese Schnittstelle zwischen Psychotherapie und somatischer Medizin noch zuwenig regelhaft beantwortet wird. Auch hier ist zum Beispiel an ein Rückmeldesystem zu denken, dass für den Praxisinhaber gewährleistet, dass er rechtzeitig, z.B. nach der protatorischen Phase, zurückmeldet, wenn ein Patient wirklich eine Therapie bei ihm beginnt. Auch nach dem Erstgespräch kann eine Rückmeldung, dass der Patient in der Praxis angekommen ist, sinnvoll sein zur Verbesserung der Kooperation.

Ein weiteres Beispiel aus meiner Praxis ist, dass ich viele Bücher in der Therapie verwende. Die Patienten bitte ich also bestimmte Themen, die in ihrer Therapie eine Rolle spielen, über regelmäßige Literaturarbeit zu vertiefen. Ich habe leider festgestellt, dass ich die Lerninhalte, welche die Patienten aus den Büchern entnehmen, noch systematischer rückkoppeln und besprechen könnte. Auch ist mir schon das eine oder andere Buch auf diesem Weg abhanden gekommen. Auch hier lässt sich mit Handlungsanweisungen und Rückmeldeformularen einiges für mich besser steuern und gestalten.

Wer Personal in seiner Praxis einsetzt wie ich, der wird viel davon profitieren für die einzelnen Arbeitsabläufe und Aufgaben schriftliche Prozessbeschreibungen zu erstellen. Stellenbeschreibung und schriftliche Arbeitsanleitungen erleichtern die Delegation von Aufgaben. Bei einem Mitarbeiterwechsel helfen dies schriftlichen Vorgaben die Vorerfahrungen am Büroarbeitsplatz der Sprechstundenhilfe weiterzugeben.

Es lassen sich sicherlich noch viele Beispiele anführen. Mein Eindruck dabei ist, dass es in jeder Praxis - auch in meiner eigenen - Bereiche gibt, die sich seit einiger Zeit mehr oder weniger nicht mehr verändert haben. So wie sich der Staub in manchen Ecken ablegt, so verkrusten manche Arbeitsvorgänge und man weis beispielsweise nicht mehr warum man den Verwaltungsvorgang mal "so oder so" strukturiert hat.

Ich muss zugeben, all diese Veränderungs- und Verbesserungsvorschläge im Betrieb einer psychotherapeutischen Praxis wären auch auf anderen Wegen denkbar und vermittelbar. Nur geht meine eigene Erfahrung dahin, dass die Einbindung in eine feste Arbeitsgruppe, die sich regelhaft mit diesen Prozessen im Austausch befindet und systematisch damit befasst, die Motivation, die Dinge auch zu Ende zu bringen und auf einem gewissen Level zu erhalten, wesentlich erhöht. Auch die Kosten wirken dabei mehr als Ansporn, denn als Hindernis. Ich möchte für mein Geld auch etwas erhalten.

Gerade deshalb scheint mir Qualitätsmanagement eine sinnvolle Ergänzung zur bestehenden Fachsupervision in inhaltlichen Fragen die Psychotherapie betreffend. So wie es Standart in einer Psychotherapiepraxis ist, regelmäßige Supervision und Intervision in Anspruch zu nehmen und dafür Geld auszugeben, genauso sinnvoll ist es , die eigenen Handlungsabläufe in der Praxis systematisiert und regelhaft zu überwachen. Fachsupervision und Qualitätsmanagement ergänzen sich also.

Die Alltagsarbeit in der Praxis, die oftmals von Verwaltungstätigkeit überlagert ist, kann so effektiviert und vor allem verkürzt werden. Letztlich kommen diese Erleichterungen in der Alltagstätigkeit dann natürlich wieder dem Patienten zugute, dadurch dass der Kopf für andere Dinge frei ist. Durch die erzielbare Zeitersparnis kann auch der eine oder andere Patient früher in Behandlung genommen werden.

Die systematische Kommunikation mit Zuweisern und anderen Ärzten sichert die Position der Praxis im Versorgungsnetzwerk einer Region. Wenn man so will, lässt sich über den QM auch da Marketing der Praxis steuern. Sicher die meisten Kollegen haben lange Wartelisten und müssen sich bisher um die Nachfrage nach Ihrer Leistung keine Sorgen machen, dennoch gibt es in einigen Ballungsräumen auch in der Psychotherapie Konkurrenz.

Es ist klar, dass die Notwendigkeit und die Sinnhaftigkeit von Qualitätsmanagement natürlich auch an der Größe der eigenen Praxis festzumachen ist. Für mich persönlich war schon der Umstieg vor fünf Jahren auf Computerabrechnung ein eminenter Qualitätsverbesserungsschritt. Ich verwende seither viele Standardbriefe aus meinem Abrechnungsprogramm und bin dadurch in vielen Verwaltungsdingen wesentlich entlastet. Auch Antragserstellung und Gutachterverfahrenabwicklung sind z.B. mit PC-Unterstützung wesentlich komfortabler und systematischer durchzuführen. Die Zeit für mein Engagement in der Berufspolitik habe ich zum Teil dadurch gewonnen.

Ich denke, dass Qualitätsmanagement darüber hinaus eine weitere Bereicherung und Effektivitätssteigerung des eigenen Handels bewirken kann. Die Investition, die zunächst hoch erscheint, ist auf mehrere Jahre zu sehen und wird sich von daher auch entsprechend amortisieren.

Ich möchte mit diesen Zeilen ein wenig die Anwendung und die Notwendigkeit von Qualitätsmanagement untersteichen und erhellen. Es ist mir klar, dass solche Handlungsabläufe auch anderes korrigiert werden können. Theoretisch könnte auch jeder Psychotherapeut selbst sein Praxishandbuch im "do it yourself"-Verfahren herstellen.

Aus Gründen der Arbeitsökonomie und wegen einer gewissen Vereinheitlichung ist die KV-Bayerns mit einer Rahmenvereinbarung als Serviceangebot für ihre Mitglieder in die Vorlage gegangen. Die Anbieterfirmen wurden von der KV-Bayerns anhand eines Pflichtenheftes und einer Präsentation ihrer Kompetenzen vorselektiert. Auch die Preiskonditionen wurden im Sinne der Ärzte und Psychotherapeuten mitgestaltet. Nun werden die Mechanismen von Angebot und Nachfrage das weitere regeln.

Nachdem aber gerade in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion um das Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz Qualitätsmanagement als regelhafte Anforderung an alle Arzt- und Psychotherapeutenpraxen formuliert ist, ist es sinnvoll sich rechtzeitig aus eigenem Antrieb in diese Richtung zu bewegen und eine systematische Abwicklung in die eigenen Hände zu nehmen.

Offen bleibt natürlich, ob die Kassen solche Selbstverbesserung irgendwann belohnen. In einem vielleicht möglichen Zukunfts-Szenario aus Direktverträgen könnte QM ein wichtiger Baustein für neue und sicher noch bessere Qualitätssicherung sein.

Ich hoffe, ich konnte einen Teil Ihrer Fragen mit diesem Brief beantworten.

Für weitere Fragen stehe ich gerne zu Verfügung.

Freundliche Grüße

Dipl.-Psych. Benedikt Waldherr

Mitglied im Lenkungsausschuss Qualitätsmanagement der KVB

Veröffentlicht mit Einverständnis der DGVT-Redaktion


bvvp - homepage