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Zur Datensicherheit in der Psychotherapie

Es scheint unmittelbar einleuchtend, daß es in der Psychotherapie ähnlich wie in anderen Bereichen der Medizin eines Schutzes der Patientendaten - nicht der Behandlerdaten - bedarf. In letzter Zeit werden jedoch zunehmend durch den Druck, Kosten zu senken - z.B. durch Vermeidung überflüssiger oder nicht angemessener Behandlungen -  sog. "Qualitätsicherungsmaßnahmen" mit der Verpflichtung zu Datenerhebung und Datenauswertung nicht nur in der Medizin, sondern auch in der Psychotherapie gefordert.

Um einen Überblick zu ermöglichen, daß Psychotherapie nicht nur eines allgemeinen Datenschutzes bedarf, wie er sonst in der Medizin notwendig ist, und um klarzulegen, welchen Schutzes sowohl das psychotherapeutische Setting wie auch die dort anfallenden hochsensiblen Daten benötigen, sei hier zunächst die Besonderheit der psychotherapeutschen Arbeit geschildert,. Danach soll der aktuelle Stand der Datenerhebung und -weiterleitung dargelegt werden und im Anschluß sollen die Probleme, die geplante weiterreichende Maßnahmen nach sich ziehen,  erörtert werden.

1. Die Besonderheit der psychotherapeutischen Arbeit

In vielen Fällen begeben sich psychisch leidende Menschen erst nach jahrelangem Zögern in psychotherapeutische Behandlung. Grund ist u.a. oft die Scham, eine psychische Problematik zu haben und so hilfsbedürftig zu sein, daß man nicht mehr allein weiter kommt, darüber hinaus aber auch die psychische Problematik selbst. So ist es vielen Menschen außerordentlich peinlich, eine Psychotherapie machen zu müssen, und sie verheimlichen es vor guten Freunden, den Arbeitskollegen, aber auch dem Hausarzt. Bestimmte Symptome sind besonders schambesetzt, wie z.B. Impotenz, Anorgasmie, Homosexualität, perverse Neigungen (z.B. Sadomasochismus, Nekrophilie, Sodomie), Kleptomanie, scheinbar unsinninge Zwangsbefürchtungen und -impulse, rational nicht zu begründende Ängste, Suicidideen, Ess-Anfälle oder auch Paranoia - die Liste ließe sich beliebig erweitern. Dabei geht es oft nicht nur um tatsächlich objektiv zu erwartende gesellschaftliche Entwertung und Diskriminierung, sondern eher um subjektiv befürchtete Ächtung, die sich auch an wenig dramatischen Ereignissen oder Impulsen festmachen kann.

Neben ausgeprägten Symptomen können auch bestimmte Phantasie- und Vorstellungsinhalte, die Thema in der Psychotherapie werden können und sollen, so außerordentlich schambesetzt und peinlich sein, daß sie erst nach jahre- oder jahrzehntelangem Schweigen gegenüber anderen Menschen dem Psychotherapeuten erstmalig "gestanden" werden. Hier seien z.B. quälende aggressive Phantasien, die eigenen Kinder umbringen zu wollen oder der Mutter den Tod zu wünschen, Mißbraucherserfahrungen oder heimliche Wünsche nach abweichenden sexuellen Praktiken genannt.

Damit die Patienten diese Symptome, Wünsche, Ängste, Impulse oder Phantasien  dem Psychotherapeuten offenbaren können, bedarf es eines besonderen Rahmens und der absoluten Gewissheit, daß seine Geheimnisse beim Psychotherapeuten gut aufgehoben sind. Daher ist einerseits ein persönliches Vertrauensverhältnis, das sich erst entwickeln muß, eine unverzichtbare Voraussetzung, andererseits aber auch die unerschütterliche Gewissheit, daß diese Geheimnisse nicht den Raum verlassen und mit ihm in Zusammenhang gebracht werden können. Erst dann kann ein Patient es sich langsam und zögernd erlauben, die problematischen, meist selbst abgelehnten oder abgewehrten Seiten seiner Persönlichkeit auftauchen zu lassen und über Dinge zu reden, die Angst und Scham bereiten, die er z.T. selbst vorher noch nicht kennt oder die er bei sich auch nicht wahrhaben wollte, um sich damit auseinanderzusetzen und adäquate Bewältigungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Insbesondere in der tiefenpsychologischen und analytischen Therapie spielt diese Möglichkeit zu vertrauensvoller rückhaltloser Offenheit eine große therapieentscheidende Rolle und kann, wenn sie fehlt - selbst bei bewußter Bereitschaft dazu -, ein unüberwindliches unbewußtes Hindernis auf dem Weg zum Therapierfolg darstellen. Aber auch in der Verhaltenstherapie kann ein angemessener Behandlungsplan nur bei rückhaltloser Offenheit des Patienten aufgestellt und durchgeführt werden.

2. Der aktuelle Stand der Datenerhebung und -weiterleitung in der Psychotherapie

Der Psychotherapeut trägt dieser Empfindlichkeit durch sein behutsames Vorgehen und die Schaffung eines geschützten Rahmens Rechnung. Bei Kassenbehandlungen ist er verpflichtet, sich Aufzeichnungen zu machen, die er aber nicht weitergibt und unzugänglich für Fremde und sicher verwahrt. Er muß aber der Krankenkasse eine Diagnose mitteilen. Hier ergeben sich bereits Probleme. Da psychoanalytische Diagnosen wie "Struktuelle Ichstörung mit sexueller Deviation bei infantilem Mißbrauch", "Schwere Zwangneurose mit anal-sadistischen Zügen", "Borderlinestörung mit Neigung zu aggressiven Durchbrüchen", "Frühe Störung mit oraler Mutterfixierung" zwar dem Fachmann eine gewisse Vorstellung ermöglichen, worum es sich handelt, aber dies schon für viele Patienten mit Recht als Vertrauensbruch angesehen würde, schützen die meisten Therpeuten die Intimsphäre durch eine eher nichtssagende, unauffällige Diagnose, wie z.B. "neurotische Konfliktreaktion" oder einfach "Psychoneurose³. Da dies aber den Kostenträgern keinen Anhaltspunkt gibt, warum eine "Psychoneurose" in einem Fall nur 25 Stunden benötigt, im anderen aber 300 Stunden, gibt es aus finanziellen Gründen schon lange Bestrebungen von Kassenseite, hier mehr Einblick zu bekommen. Die schon eingeleitete, dann aber zunächst verschobene obligatorische Einführung der ICD-10-Diagnostik mit der Verpflichtung zu möglichst genauer diagnostischer Beschreibung ist einer dieser Versuche, den heute noch möglichen Schutz auszuhebeln. (Die ICD-Diagnose “F65.4, F 52.3, Z61.4³ heißt z.B. für jedermann entschlüsselbar im Klartext: "Pädophilie mit Orgasmusstörung und infantiler sexueller Mißbrauchserfahrung in der eigenen Familie".)

Nicht-ärztliche Psychotherapeuten müssen vor Einleitung einer Therapie einen Konsiliarbericht einholen und den Patienten zu diesem Zweck an einen Arzt überweisen, den sie auf wenigen Zeilen kurz infomieren. Bei Langzeittherapien auf Kassenkosten ist außerdem vor Beginn das sog. “Gutachterverfahren³ einzuleiten. (Ab dem Jahr 2000 gilt dies auch für Kurzzeitherapie). Hierbei muß der Psychotherapeut einem von den Kassen beauftragten Gutachter, der ebenfalls Psychotherapeut ist, einen ausführlichen Bericht über die Symptomatik des Patienten, die Lebensgeschichte, die Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik und den sich daraus ergebenden Behandlungsplan und die Prognose zukommen lassen. Da diese Daten den Kassen nicht offen zugeleitet werden, sondern in einem verschlossenen, roten bzw. gelben, auffälligen Norm-Umschlag zur Weiterleitung an den Gutachter gehen und dieser unter Schweigepflicht stehende Gutachter den Patienten weder sieht, noch dessen Namen erfährt, scheint hier der Datensicherheit genüge getan zu sein.

Zu kritisieren ist allerdings zunächst, daß das Kodierungsverfahren, das im GKV-Bereich zur Anonymisierung, aber auch zur Erleichterung der Ver- und Entschlüsselung angewandt wird, den Patienten höchst mangelhaft schützt. Der Patient wird nämlich dem Gutachter gegenüber nur durch Angabe des Anfangsbuchstabens seines Nachnamen mit dem hinzugefügten Geburtsdatum anonymisiert - eine Kodierung, die im Zeitalter der Computervernetzung geradezu lächerlich erscheint und die es jedem, der den Brief in die Hände bekommt, ermöglicht, den Namen zu ermitteln. Auch die umständliche und somit fehleranfällige Weiterleitung des verschlossenen Umschlags muß bemängelt werden, der erst per Post an die Kasse und dann an den entsprechenden Sachbearbeiter geleitet wird, der ihn dann wiederum per Post an den Gutachter weiterleitet.

Im Vergleich zu den üblichen Modalitäten bei Privatkassen und den Beihilfestellen muß man das Kassen-Prozedere allerdings schon als höchste Datensicherheit ansehen. Denn im Nicht-GKV-Bereich gibt es zwar meist ein ähnliches Gutachterverfahren, ansonsten aber bei vielen Versicherungen und der Beihilfe weder genormte auffällige Umschläge, die das versehentliche Öffnen dieses Umschlags verhindern sollen, noch irgendeine Patienten-Kodierung: Der Gutachter erfährt - völlig unnötigigerweise - aus dem Bericht immer den vollen Namen des mit seiner Problematik ausführlich beschriebenen Patienten.

3. Geplante Qualitätskontroll-Maßnahmen in den Psychotherapie-Richtlinien

In den Psychotherapie-Richtlinien in der Fassung vom 1.1.1999 wird angekündigt und soll daher im Richtlinienausschuß beschlossen werden, daß "Verfahren zur Dokumentation psychotherapeutischer Leistungen und zur Evaluation der Prozeß- und Ergebnisqualität" dieser Leistungen zum 1.1.2000 eingeführt werden. Obwohl der Fach-Öffentlichkeit noch keine genauen Angaben über die geplanten Verfahren bekannt gemacht wurden, lassen informierte Kreise verlauten, daß in nächster Zeit der Ausschuß die Einführung einer Kurzfassung der "PsyBaDo" beschließen könnte. Auch darüber, an welche Institution und welcher Form diese Daten weitergegeben werden sollten, hüllt sich der Ausschuß in Schweigen - eine völlig ungemessene Vorgehensweise, die eine öffentliche Diskussion verhindern soll.

Bei der PsyBaDo handelt sich sich um einen Fragebogensatz, der zur Vorher-Nachher-Befragung von Patient und Therapeut eingesetzt werden soll. Abgesehen von der wissenschaftlichen und inhaltlichen Fragwürdigkeit dieses Instrumentariums handelt es sich hier um einen ernsten Eingriff in die Behandlung, der erhebliche datenschutzrechtliche Probleme nach sich zieht: Der Patient muß natürlich seine Einwilligung geben, aber es ist sehr fraglich, ob das jeder Patient tatsächlich autonom und frei entscheiden kann. Nicht selten wenden sich Patienten in Notsituationen und zudem sehr hilfsbedürftig an einen Therapeuten. Sie sind dann überangepaßt oder unterwürfig, in psychoanalytischer Terminologie ausgedrückt "regrediert", d.h. auf eine prä-autonome, psychische Abhängigkeitsposition zurückgefallen, in der der Therapeut eher in einer Elternposition erlebt wird. In dieser Haltung willigen solche Patienten natürlich ein und füllen den Fragebogen aus. Bei anderen Patienten ist dagegen eher eine Zurückhaltung und Skepsis gegenüber dem Prozedere und der Datensicherheit zu erwarten, die sich auch auf die Therapie übertragen kann. Darüberhinaus weiß der Patient, daß er selbst auch vom Therapeuten beurteilt wird und dies weitergeleitet wird.

So ist äußerst zweifelhaft, ob überhaupt hier überwiegend wahre und ehrliche Angaben zu erwarten sind, wenn sowohl der Patient als auch der Psychotherapeut wissen, daß der Erfolg ihrer gemeinsamen Arbeit gemessen und überprüft werden soll. So sind "Beschönigungen" auf Seiten des Patienten anfangs wegen seiner Scham und am Schluß wegen des "Hello-Goodbye"-Effektes, auf Seiten des Therapeuten am Schluß wegen befürchteter Nachteile zu erwarten. Aber auch "Dramatisierungen" des Therapeuten zur Rechtfertigung von länger dauernden Therapie werden die Folge sein. Die Krankenkassen sollen zwar voraussichtlich die detaillierten Patienten-Daten nicht bekommen, sondern stattdessen wahrscheinlich ein eigens damit beauftragtes Institut. Aber die Kassen werden dann genaue nicht-anonymisierte ICD-Diagnosen und die ausgewerteten Daten über viele Behandlungen bekommen, letztlich mit dem Ziel und in der Hoffnung, so die kostensparendsten Behandlungsformen für bestimmte Krankheitsbilder zu extrahieren und dann standardisierte Leitilinien zu entwickeln

Hier wird also nicht nur der praktizierte Patientenschutz durch möglichst allgemeine Diagnosen zunichte gemacht, sondern durch diese Meß-Eingriffe wird - auch bei gesicherter Anonymität - das Vertrauensverhältnis empfindlich gestört und eine Skepsis und Vorsicht oder möglicherweise vorhandenes paranoides Mißtrauen gefördert, so daß Behandlungen erschwert oder verunmöglicht werden. Selbst bei bestem Willen können unbewußte, durch eine "Big-Brother"-Phantasie ausgelöste Blockade und Phantasiehemmungen einen therapeutischen Fortschritt verunmöglichen. Daher sind bei derart tiefen Eingriffen an den Erhebungszweck und den zu erwartenden Nutzen höchste Ansprüche zu stellen, wie sie nur ein hochkomplexes wissenschafliche Forschungsdesign bieten kann. Reihenuntersuchungen, die unpräzise und wohl auch unbrauchbare Daten liefern, sind hier nicht zu rechtfertigen.

4. Geplante Datenerhebung und -verarbeitung im Kabinettsentwurf des Strukturreformgesetzes

Im vorliegenden Kabinettsentwurf eines Gesetzes zur GKV-Gesundheitsstrukturreform 2000 ist ein Bündel von Datenerhebungs-, Datenweiterleitungs- und Datenverarbeitungsmaßnahmen zum innerärztlichen Austausch und zur Qualitätskontrolle und Effizienzsteigerung für den gesamten Bereich der Krankenversorgung vorgesehen. Diese Maßnahmen sollen ohne irgendeine Einschränkung auch für den Bereich Psychotherapie gelten.

4.1. Hausarztmodell und integrierte Versorgung

Der an sich begrüßenswerte intensivere Befundeausstausch zwischen Hausärzten und anderen Leistungserbringern berücksichtigt in der vorliegenden Formulierung des § 73 1b die besondere Schweigepflicht bei Daten und Befunden, die den Intimbereich der Patienten betreffen, nicht ausreichend. Wie bereits dargelegt, fällt in der Psychotherapie eine Fülle von intimem Datenmaterial an, dessen Weiterleitung sich zum Schutz des Patienten und des psychotherapeutischen Vertrauensverhältnisses verbietet. Oft will sogar der Patient explizit nicht, daß der Hausarzt davon erfährt. Schon eine Weiterleitungspflicht einer präzisen und spezifizierten Diagnose an den Hausarzt oder einen anderen Arzt, die den Hintergrund der Störung anklingen läßt, kann zu einer erheblichen Erschütterung der therapeutischen Beziehung führen. Umso mehr bedürfen andere intime Befunde, die sich aus der psychotherapeutischen Exploration und den Gesprächen ergeben, des absoluten Schutzes vor nicht-anonymisierter Weiterleitung.

In der Psychotherapie muß auf jeden Fall sichergestellt bleiben, daß der Therapeut nur diejenigen Daten an andere Ärzte unanonymisiert weiterleiten darf, zu deren Weitergabe er vom Patienten ausdrücklich schriftlich ermächtigt ist und deren Kenntnis für andere Behandler unverzichtbar und für ihr jeweiliges Fachgebiet von Relevanz ist. Daher dürfen diese Daten von ihrem Inhalt her nicht über die im Konsiliarbericht geforderten allgemeinen Informationen zur Problematik hinausgehen und damit sollte auch auf eine präzise ICD-Diagnose verzichtet werden.

Ein ähnliches Problem mit der Weiterleitung nicht-anonymisierter Daten ergibt sich bei den geplanten Behandlernetzen, der sog. “integrierten Versorgung" (§ 140 ff). Der Gesetzentwurf sieht eine hohe Datentransparenz und einen umfassenden Datenaustausch vor, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden und so Kosten zu sparen. Auch hier ist es ganz undenkbar,  alle erhobenen Psychotherapiebefunde dem Netzmanager oder den anderen Netzärzten automatisch und regelhaft zur Verfügung zu stellen. 

4.2. Qualitätskontrolle und Datenaufbereitung

Bisher sind Maßnahmen der internen Qualitätssicherung (Gutachterverfahren, Supervision, Intervision) in der Psychotherapie üblich, die im Vergleich zu anderen ärztlichen Fachgruppen am weitesten entwickelt sind. Diese sind u.E. auch jeglichen Maßnahmen externer Qualitätssicherung überlegen, die durch Datenerhebungsinstrumente und Weiterleitung sensibler Daten störend und beeinträchtigend in den therapeutischen Prozeß eingreifen und ihn dabei verändern.

Daher halten wir im Bereich Psychotherapie Prüf-, Kontroll- und Datenverarbeitungsmaßnahmen, wie sie in § 136a, § 137b, § 275, § 282,  §294 und §303a vorgesehen sind - auch wenn es hier um Weiterleitung von anonymisierten Daten geht - für höchst bedenklich. Nicht gewünschte Nebeneffekte dieser Versuche der Qualitätskontrolle scheinen nicht berücksichtigt zu sein, und auch an eine kritische Überprüfung in Modellversuchen ist vor der Einführung offensichtlich nicht gedacht.

Weiter erscheint auch die in § 275 vorgesehene externe Prüfung der "Qualität der Leistung" durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) problematisch. Wie schon dargelegt kommt es bei externer Qualitätskontrolle in der Psychotherapie notwendigerweise zu negativem Einfluß auf das Behandlungsgeschehen und zur unbeabsichtigten oder auch beabsichtigten Verfälschung der Datenerhebung. Weiter muß auch an Einflüsse auf die Versorgung im Sinne von  Patientenselektion gedacht werden. (Wer möchte schon dadurch, daß er schwer gestörte und somit langwierig behandelbare Patienten übernimmt, sich dem aufgrund des Datenbefundes naheliegenden Verdacht aussetzen, er arbeite uneffektiv und schlecht?) Außerdem ist zu befürchten, daß Psychotherapeuten sich zunehmend unter Druck sehen, einen längeren Behandlungsbedarf zu begründen und - unter Einschränkungen des Vertrauenschutzes - vermehrt hierzu nützliches diagnostisches Material preisgeben.

Darüberhinaus kann in der Regel der zur Prüfung vorgesehene Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die für jede Qualitätskontrolle unabdingbare weisungs- und interessensfreie Unabhängigkeit nicht gewährleisten. Der MDK oder die Kassen dürften außerdem im allgemeinen weder über die notwendige wissenschaftliche Infrastruktur für eine Auswertung und sachgerechte Beurteilung des komplex verknüpften Datenmaterials verfügen, noch über die erforderlichen weit gefächerten spezifischen Fachkompetenzen. Problematisch ist auch der zu erwartende Datentransfer zwischen dem MDK, den Datensammelstellen nach § 294 und den einzuführenden Arbeitsgemeinschaften zur Datenaufbereitung nach § 303a, da hier ebenfalls bei der Psychotherapie sehr heikle Fragen des Datenschutzes besonders intimer und schutzwürdiger Patientendaten aufgeworfen werden.

Der im Gesetzentwurf dargelegte flächendeckende Aufbau eines bundesweiten Datensammel- und Datenaufbereitungsnetzes mit dem Anfall einer unvorstellbaren Menge an zusammenzuführenden Daten, bei dem die Mißbrauchsmöglichkeiten im Zeitalter der elektronischen Datenverarbeitung bisher gar nicht überblickt werden können, löst schon für sich genommen höchstes Umbehagen und größtste Bedenken nicht nur in Bezug auf die psychotherapeutische Arbeit aus. Es sei daher nur am Rande bemerkt, daß ein entsprechender Ausbau zu kostenintensiven Kontroll-Institutionen führen würde, deren Nutzen für Qualität und Ökonomie in einem sehr fragwürdigen Verhältnis stünde zu den Schäden auf denselben Gebieten. Besonders sei hier auf die Notwendigkeit von Verhältnismäßigkeit zwischen Aufwand zur Qualitätssicherung und Nutzen bzw. Nebenwirkungen dieser Maßnahmen hingewiesen.

5. Zusammenfassung

Die Psychotherapie bedarf wegen der anfallenden besonders sensiblen Daten auf jeden Fall eines besonderen Datenschutzes, der nicht zum Zweck externer Effektivitätsüberprüfungen und Systemsteuerungsmaßnahmen eingeschränkt werden darf. Dies gilt für alle Arten der Datenweitergabe - ob in der kollegialen Zusammenarbeit oder in der Integrationsversorgung, bei der Weiterleitung von Daten an die Krankenkasse mit anschließender Speicherung und der Möglichkeit der Datenzusammenführung oder für Datenerhebungen bei Maßnahmen der Qualitätssicherung. Die obligatorische Weitergabe nicht-anonymisierter psychotherapeutischer Patentendaten an den Haus- oder Netzarzt oder auch die Weiterleitung differenzierter ICD-Diagnosen an ärztliche Kollegen und Kassen erscheinen hier besonders heikel. Aber auch eine obligatorische Routine-Datenerhebung per Fragebogenmessung mit anschließender Weiterleitung anonymisierter Daten zum Zwecke der Datenzusammenführung und zur flächendendeckenden Effektivitäts- und Wirtschaftlichkeitskontrolle greift so störend und hemmend in den therapeutischen Prozeß und das Vertrauensverhältnis ein, daß der mögliche Nutzen nicht aufgewogen wird. In manchen anderen medizinischen Bereichen mag diese Art der Datenerhebung und -weiterleitung weniger störend und daher angemessen sein - in der Psychotherapie ist sie eindeutig kontraproduktiv. Es sollten zum Zwecke der Qualitätssicherung vielmehr die bestehenden bewährten internen Kontroll- und Selbstkontrollsysteme mit Gutachterverfahren, Supervision und Intervision erhalten und weiterentwickelt werden, da sie erheblich weniger Datenprobleme aufwerfen, den Behandlungsprozeß nicht stören und vor allem dem Patienten unmittelbar zugute kommen.

Dr. F.R. Deister, bvvp


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