Nachvergütung für Psychotherapeuten

Neue sozialgerichtliche Urteile

Ohrfeige für die KÄV

Ausnahmen von der 90%-Grenze

von Rechtsanwalt Dr. Michael Kleine-Cosack, Freiburg

 

1.    Vorbemerkung

Nach wie vor weigern sich zahlreiche Kassenärztliche Vereinigungen, ihrer Nachvergütungsverpflichtung aus den vom bvvp erstrittenen drei Grundsatzurteilen des BSG nachzukommen. So lehnen sie u.a. eine volle Nachvergütung ab 1/96 u.a. unter Hinweis auf Berechnungen des Bewertungsausschusses oder auf geringfügige Reduktionen der Praxisüberschüsse der als Vergleichsmaßstab relevanten Arztgruppen ab. Letztlich versuchen sie mit derartigen Ausflüchten die BSG-Rechtsprechung zu unterlaufen.

Diesen „Fluchtversuchen“ schiebt jedoch die Sozialgerichtsbarkeit zwischenzeitlich mit klaren Worten einen Riegel vor bei gleichzeitiger Zulassung von Ausnahmen von der 90%-Grenze.

2.     Vergütungsverpflichtung 1/96 bis 4/98
So hat das Sozialgericht Reutlingen im Musterprozess Dr. M., in dem bereits ein Urteil des LSG Stuttgart zu Lasten der KÄV vorlag,  am 6.12.00 (SD 1 KA 1473/99) in deutlichen Worten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg zum Ausdruck gebracht, dass es kein Verständnis für die uneinsichtige Weigerungshaltung der beklagten KÄV hat. Es sei schlicht abwegig, bei einer nur vorübergehenden Reduktion des Einkommens der Allgemeinärzte von 4,1 % eine – am Maßstab der Begründung der BSG-Entscheidung „signifikante“ Veränderung anzunehmen. Noch indiskutabler sei es, diese ausgesprochen geringfügige Veränderung zum Anlass zu nehmen, die Vergütung der Psychotherapeuten wieder im freien Fall nach alter verfassungswidriger Art absinken  zu lassen um nahezu 30“%. Ebenso wenig haltbar sei der Rekurs auf die Begründung des Bewertungsausschusses. Die KÄV wurde verpflichtet, in vollem Umfang auch nachzuvergüten.

Der vorliegende Rechtsstreit verdeutlicht ein weiteres Mal beispielhaft, dass den KÄVen nach wie vor nicht klar ist, dass das BSG einen verfassungsrechtlichen Maßstab entsprechend der vom Unterzeichner von Anfang an - letztlich seit 1993 vertretenen Argumentation – zugrunde gelegt hat. Die KÄVen sind zur Gleichbehandlung der Arztgruppen  verpflichtet. Die Einkommen der Psychotherapeuten dürfen nicht wesentlich unter denen der nächst höheren Vergleichsgruppen liegen; andernfalls ist der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit verletzt. Geringfügige Veränderungen bei den Vergleichsgruppen sind irrelevant, zumal der EBM -  so das BSG – im Prinzip davon ausgeht, dass nur bei 10 Pf eine angemessene Vergütung erfolgt. Dieser rechtliche Ausgangspunkt wird demgegenüber übersehen, wenn isoliert – leider auch von manchen Prozessbevollmächtigten - der Blick auf Einzelformulierungen des BSG gerichtet wird, wie in diesem Fall auf das Wort „signifikant“, ohne dass der Gesamtzusammenhang in das Blickfeld gerät.

3. Ausnahmen von der 90%-Grenze

Der verfassungsrechtliche Ausgangspunkt ist auch von erheblicher Bedeutung bei der Frage, ob Ausnahmen zu machen sind von der vom BSG genannten Grenze von 90%-G IV-Leistungen als Voraussetzung für einen individuellen Nachvergütungsanspruch. Bekanntlich war es bereits im dritten Musterprozess des bvvp vom 26.1.00 – B 6 KA 4/99 R gelungen, nach intensiver mündlicher Verhandlung die 90% Grenze bei Notfalldienstleistungen zu durchbrechen. Mittlerweile hat auch der Bewertungsausschuss die Problematik des Abstellens ausschließlich auf G IV-Leistungen erkannt, so dass auch Leistungen aus G III wie Nrn. 855-858 und GV zu berücksichtigen sind entsprechend der Definition der Bedarfsplanungsrichtlinien. Weitere Ausnahmen kommen in Betracht, wenn letztlich der Arzt überwiegend psychotherapeutisch tätig war, er im wesentlichen nur zeitgebundene Leistungen erbracht hat, ohne dass eine Mengenausweitung aufgrund der Zeitgebundenheit in Betracht kam.

So hat auch das SG Reutlingen am 7.12.00 (S 1 KA 2550/00) die beklagte KV im Fall von zwei Ärzten mit dem Schwerpunkt Psychotherapie zur Nachvergütung verpflichtet, obwohl sie Leistungen aus dem Kapitel G IV “nur“ von ca. 79 - bis 83% im Jahre 1998  aufwiesen und zudem vor allem die Nrn. 10,11, 18,21, 851 u.a. sowie psychiatrische Ziffern abgerechnet hatten.

Es muss stets im Einzelfall am Maßstab des BSG wie auch der rechtlichen Kriterien geprüft werden, ob die Praxis vergleichbar ist mit den Praxen, bei denen unstreitig eine Nachvergütungspflicht besteht.

Freiburg i.Br., den 8.12.00        Dr. M. Kleine-Cosack


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