Wegweisende Urteilsbegründungen des Bundessozialgerichts

Bereits in der mündlichen Verhandlung der Revisionsverfahren  psychotherapeutischer Kläger am 28.01.04 beeindruckte, wie souverän der Vorsitzende Richter die Verhandlungen führte und mit welch fundierter Klarheit die streitgegenständlichen Sachverhalte behandelt wurden. Der bvvp sah sich daher damals schon in der Lage - im Gegensatz zu manch bedenklicher Stimme aus anderen Verbänden –, die Urteile als einen Damm gegen Vergütungswillkür zu würdigen. Die jetzt vorliegenden schriftlichen Urteils-Begründungen präzisieren in einigen Punkten die bereits verkündeten Rechtsgrundsätze noch einmal. Die BSG-Richter  haben den Rahmen der Rechtsprechung soweit als möglich ausgeschöpft, um mit ihren richtungsweisenden Aussagen die Selbstverwaltung in den Stand zu setzen, endlich rechts- und gesetzeskonforme Regelungen zu treffen, nicht nur für die streitbefangenen Quartale von 2000, sondern für den gesamten zurückliegenden Zeitraum und für die bevorstehende EBM-Reform.

Der 6. Senat hat darüber hinaus mit großer Umsicht auch einen jetzt politisch gangbaren Weg gewiesen, wie dieses unrühmliche Kapitel gezielter Benachteiligungen der Psychotherapeuten beendet werden könnte. Er nahm für den Psychotherapie-Vergütungsanteil an der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, der von den Partnern der Selbstverwaltung - sprich KBV und Spitzenverbänden der Krankenkassen – in gemeinsamer Verantwortung durch den fehlerhaften Beschluss des Bewertungsausschusses zu niedrig veranschlagt worden war, auch beide Seiten in die Pflicht. Der Senat stellte fest, dass sich im Rahmen der Aufstockung der Psychotherapie-Vergütungen gemäß der BSG-Rechtsprechung auch die Notwendigkeit ergeben könne, die Gesamtvergütung aufzustocken, die Höhe der Gesamtvergütung zu modifizieren.

Hiermit hat das BSG auch der ärztlichen Selbstverwaltung eine goldene Brücke gebaut. Die KBV hat so eine 2. Chance bekommen, nachdem sie die erste Chance verpasst hatte, direkt nach Inkrafttreten des BSG den realistischen Finanzierungsbedarf mit korrekten Berechnungen der Vergütungsnotwendigkeiten festzustellen und die Deckungslücken politisch einzufordern - entsprechend den Kalkulationen des bvvp und den Forderungen des Beratenden Fachausschusses und aller Psychotherapie-Verbände. Die KBV kann, trotz Unterliegens bei ihren Revisionsverfahren in allen Punkten, daher dennoch einen wichtigen Erfolg für sich verbuchen. Sie hat trotz verfehlter Politik der Vernebelung der Realitäten durch gezielte Fehlberechnungen nun das dabei von ihr verfolgte Ziel erreicht, die Kosten des Ausbaus der Psychotherapie nicht einseitig allein der übrigen Ärzteschaft aufbürden zu müssen. Übrigens: Mit diesem Ziel hatten sich stets auch die Psychotherapeuten solidarisiert, allerdings den eingeschlagenen Weg, den Finanzbedarf durch Herunterrechen rechtmäßiger Vergütungsansprüche unkenntlich zu machen, als ungeeignet und unrechtmäßig gebrandmarkt. Denn nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches ergab sich selbst unter dem Zwang zur Budgetierung und zur Beitragsstabilität die Möglichkeit, die Gesamtvergütung aufzustocken angesichts des nachgewiesenermaßen medizinisch notwendigen Ausbaus der psychotherapeutischen Versorgung (§ 85 Abs. 3 iVm § 71 SGB V).  Der eingeschlagene Weg hatte bisher verhindert, dass Psychotherapeuten Seite an Seite mit der KBV für die politische Durchsetzung dieser rechtmäßigen Ansprüche kämpfen konnten.

In dieser vom BSG umsichtig gebauten Brücke liegt ein nicht zu unterschätzendes Potential, zu Bewertungsausschuss-Beschlüssen und EBM-Kalkulationen kommen zu können in Einklang mit den betriebswirtschaftlichen Realitäten und in Einvernehmen mit den Psychotherapeuten, ihren Gremien und Verbänden. Hierzu wäre ein Schwenk der bisherigen KBV-Politik gegenüber den Honoraransprüchen der Psychotherapeuten Voraussetzung. Günstigere Bedingungen für einen solchen Schritt als derzeit sind nicht mehr zu erwarten. Die KBV würde mit einer veränderten Politik durchaus auch handlungsfähige Bündnispartner für die zukunftsfähige Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Selbstverwaltung gewinnen können.

Wenn jetzt zu einzelnen Punkten der BSG-Urteile Stellung genommen wird, so geschieht das nicht unter dem bisherigen Gesichtspunkt der bestmöglichen Abwehr von Vergütungsansprüchen der Psychotherapeuten seitens der KBV, sondern unter dem Aspekt der möglichst einvernehmlich vorzunehmenden Umsetzung der Rechtsgrundsätze des BSG. 

Das BSG stellt fest: „Das Berechnungsmodell des Bewertungsausschusses beruht auf strukturellen Fehlfestlegungen und kann deshalb in seiner Umsetzung durch die KÄVen nicht zu einer angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen führen. Sein Beschluss vom 16. Februar 2000 ist deshalb rechtswidrig.“ 

Im weiteren Begründungstext führt das BSG drei wesentliche Punkte der strukturellen Fehlfestlegungen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.02.00 mit wichtigen Details näher aus.

1. Die Bestimmung des Umsatzes einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis:

a. Fehlerhaft ist zum einen die Anknüpfung an die tatsächlichen Umsätze der Psychotherapeuten im Jahr 1998, weil diese Umsätze das Resultat einer unrechtmäßigen Honorarverteilung sind und der Beschluss an dieses Vergütungsniveau anknüpfend  „die rechtswidrigen Verhältnisse in der Folgezeit“ perpetuiert und „auf diese Weise den Vergütungsanspruch der Psychotherapeuten“ mindert.

b. Die Anknüpfung an den durchschnittlichen Honorarumsätzen der Psychotherapeuten in den einzelnen KÄVen eignet sich zum anderen auch prinzipiell nicht zur Bestimmung der Vollauslastung einer Psychotherapiepraxis. Diese Werte spiegeln unsachgemäß die regional sehr unterschiedlich ausfallenden tatsächlichen Auslastungen der Praxen zu einem begrenzten Zeitpunkt wieder und führen auch im rechnerischen Ergebnis aufgrund der von der KBV vorgelegten KV-Berechnungsunterlagen zu völlig unplausiblen „zufälligen und für eine normativ zu bestimmende Vollauslastung unbrauchbaren Resultate(n)“, die dann „nach dem Berechnungsmodell des Bewertungsausschusses unmittelbar die Höhe des Punktwertes“ beeinflussen. Das BSG rechnet der KBV anhand der Beschluss-Formel Abweichungen beim Mindestpunktwert von 20% zwischen Thüringen und Mecklenburg-Vorpommern vor, bei nahezu gleichen Einkommensverhältnissen der Vergleichsgruppe der Allgemeinmediziner.

Die Richter des erkennenden Senats belassen es aber nicht bei ihrer Kritik, sondern weisen auch den Weg, der im Sinne der oben beschriebenen einvernehmlichen Klärung beschritten werden kann: Sie sagen:

„Auch unter der Geltung des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V idF des GKVRefG 2000 ist keine Alternative zu der vom BSG vorgenommenen Berechnungsart für die Vollauslastung einer psychotherapeutischen Praxis erkennbar.“ Im Folgenden zählen sie die 35-36 Wochenstunden Behandlungszeit, die Bewertung der Therapiestunde mit 1450 Punkten, den Punktwert von 10 Pf, die 43 Arbeitswochen pro Jahr und den damit zu erzielenden Umsatz von 224.460 DM als Maßstab gebend auf und gehen  damit näher auf die Ankündigung in der mündlichen Verhandlung ein, dass ergebnisorientiertes Berechnen des Bewertungsausschusses sich an dem Ergebnis seiner bisherigen Modellrechnungen zu orientieren habe und nicht daran, wie der Vergütungsanspruch der Psychotherapeuten niedriger veranschlagt werden könne.

Wenn die KBV angesichts der Aussichten, die Mehrkosten nicht allein der übrigen Ärzteschaft aufbürden zu müssen, hier dem Sinn der BSG-Rechtsprechung entsprechend sich zum Sachverwalter auch der Psychotherapeuten-Interessen verstehen könnte, wären höchst einfach und rechtlich unangreifbare Formeln zur Mindestpunktwertbestimmung einvernehmlich in den Bewertungsausschuss einzubringen.

2.  Ermittlung der Praxiskosten von Psychotherapeuten

Das BSG weist die Festlegung einer Obergrenze von 66.000,- DM  bei den Praxiskosten als unrechtmäßig zurück und würdigt die vorliegenden Datenmaterialien dahingehend, dass es keinerlei Anlass gibt, von der Kostenquote von 40,2 % abzuweichen, zumal auch von der Selbstverwaltung „an ihr auch für die Ermittlung der Fallpunktzahlen für das Praxisbudget bis zu deren Auslaufen am 30. Juni festgehalten worden ist und ... die empirisch für die Zeit vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) ermittelten Durchschnittskostensätze nur ganz geringfügig davon abwichen.“

Das BSG geht aber noch ein paar Schritte weiter und ermöglicht damit, auch für die Zukunft grundlegend die Weichen zu stellen:

a. Es stellt fest, dass erst recht der Fixbetrag von 28.100 €, vorgesehen im Bewertungsausschuss-Beschluss mit Geltung ab 1.7.02, zu einer Benachteiligung der Psychotherapeuten führt. Damit können auch die Folge-Beschlüsse nach solch eindeutigen Vorgaben gerichtsfest neu gestaltet werden.

b. Das BSG verdeutlicht noch einmal die Kostenvarianz, die durch plötzliche Terminabsagen von Patienten entsteht, die aufgrund der Stundentaktung schlechter zu kompensieren ist als beispielsweise bei den zum Vergleich herangezogenen Hausärzten. Außerdem die Kostenvarianz zwischen Anlaufzeit einer Praxis und einer Praxis mit hohem Umsatz und geringeren Personalkosten. Damit untermauert es, dass zur typisierenden Betrachtungsweise im Sinne seiner Modellberechnungen es kaum rechtlich haltbar Alternativen gibt.

c. Besonders erfreulich ist es, wie ausführlich das BSG sich mit der erforderlichen Höhe der anzusetzenden realen Kosten auseinandersetzt. Dabei greift es die seitens der KBV in der mündlichen Verhandlung vorgetragene Behauptung auf, man könne innerhalb der Kostenbegrenzung von max. 66.000 DM eine Halbtagskraft als Mitarbeiter(in) finanzieren. Für eine Halbtagskraft, so das BSG,  „fielen 2002 nach den Maßstäben des öffentlichen Dienstes Personalkosten in Höhe von ca. 37.000 DM pro Jahr an. .....Damit bliebe für alle übrigen Praxiskosten ein Betrag von weniger als 30.000 DM im Jahr ansatzfähig, was kaum realitätsgerecht sein dürfte.“ Weiter unten fährt das BSG fort: „Jedenfalls ist es unangemessen, im Rahmen der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die aus den Beitragsmitteln der Sozialversicherung erfolgen, Personalkosten nur in einer Höhe zu veranschlagen, die die Begründung eines beitragspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses mit Praxismitarbeitern faktisch ausschließt.“

Diese zwei Feststellungen sind in zweierlei Hinsichten äußerst bedeutungsvoll. Das  BSG sagt damit implizit aus, dass der Kostenansatz des Bewertungsausschusses sowohl bei den zu fassenden Beschlüssen nach § 85 (4) Satz 4 SGB V als auch bei der Kalkulation des EBM 2000 plus über dem Ansatz von 66.000 DM liegen muss, um Angemessenheit im Rahmen der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu gewährleisten. Damit wird indirekt nahegelegt, bei der Bestimmung der Höhe des Mindestpunktwertes durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses sich an den Kostenannahmen des BSG (90.232 DM ) zu orientieren.

Dieser Satz ist insofern auch in hohem Maße erfreulich, als er dazu Anlass gibt, auch die Kalkulationsbasis der Ziffern des EBM für Psychiater und Psychotherapeuten und der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin zu überprüfen. Mit dieser Feststellung des BSG könnte möglicherweise endlich ein Hebel gegeben sein,  die sprechende Medizin insgesamt – auch außerhalb des psychotherapeutischen Versorgungsbereiches – aus dem Honorarkeller zu befreien. Insofern könnte diese Sätze sich als bahnbrechend erweisen.

3. Bestimmung des Ertrags der Vergleichsgruppe durch Einsatz eines fehlerhaften Kostensatzes

Wie in der mündlichen Verhandlung bereits ausgeführt, stellt das BSG klar, dass bei  

der Ermittlung des Ertrages der Vergleichsgruppe, hier der Allgemeinmediziner, es nicht rechtmäßig ist, auf die empirisch ermittelten Durchschnittseinkommen der Vergleichsgruppe einen im EBM zu hoch festgesetzten Kostensatz (59,3%) anzusetzen statt des empirisch ermittelten (56,3% in 1998). Diese Differenz hat in der Tat erheblich Auswirkungen auf die Höhe des sich errechnenden Mindestpunktwertes zeitgebundener und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen. Im vorliegenden Fall kommt es unter Anwendung dieses BSG-Grundsatzes zu einer Höherbewertung von knapp 7 %. Hier hat der bvvp rechtzeitig auf diesen Sachverhalt aufmerksam gemacht. Gerade in den Neuen Bundesländern und in Berlin wurde diese Forderung bereits in die Klagen für die Zeiträume 93 bis 98 eingebracht. Leider hatten Kläger anderer Verbände dieses versäumt und dadurch Nachzahlungen in zu geringer Höhe erwirkt. Bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die KVen auf dem Kulanzwege sich bereit erklären, hier auch für die betroffenen Kollegen  nachzubessern, die nicht den entscheidungsreifen bvvp-Musterklagen angeschlossen sind.

Bleibt nur noch zu erwähnen, dass das BSG absehbar die LSG-Urteile von Nordrhein-Westfahlen revidierte, die meinten, es reiche auch ein um 15 % niedrigerer veranschlagter Mindestpunktwert für psychotherapeutische Leistungen aus, da im Schnitt ein etwa in dieser Größenordnung liegender Anteil der Leistungsmenge mit nicht genehmigungsbedürftige Leistungen erbracht werde.

Das BSG bewertete einerseits die von allen Seiten vorgelegten empirischen Daten, die nachwiesen, dass nur ein sehr kleiner Prozentsatz der psychotherapeutisch Tätigen überhaupt die Grenze von 561.150 Punkte pro Quartal erreicht oder überschreitet. Andererseits beurteilte es aufgrund der Varianz der nicht genehmigungspflichtigen Leistungsanteile unter den einzelnen Leistungserbringer (-gruppen) die Einführung eines festen Prozentsatzes von 15 % als im Grundsatz nicht gerechtfertigt (z.B. folgte daraus eine Benachteiligung von psychotherapeutisch Tätigen, die fast ausschließlich genehmigungspflichtige Leistungen erbringen und dann prinzipiell aufgrund des niedrigeren Mindestpunktwerte nicht in der Lage wären, den Umsatz der BSG-Modellrechnung zu erzielen). Schließlich weist das BSG darauf hin, dass mit der verbindlichen Begrenzung der zum Mindestpunktwert zu vergütenden Punktzahlmenge auf 561.150 Punkte/Quartal (für genehmigungspflichtige Leistungen entsprechend dem BSG-Modell), auch immanent sich die Verpflichtung ergibt, die Modellrechnung des BSG anzuwenden sowohl in Hinsicht auf die Bestimmung der Höhe des  erreichbaren Umsatzes als auch auf die Berechnung des Mindestpunktwertes.

Der von manchen mit Sorge betrachtete Wechsel der Vergleichsgruppe von den Allgemeinmedizinern zu – so die Anregung des BSG - den Nervenärzten ab 2002 wurde insofern in den Urteilen entgegengewirkt, als das BSG Festsetzungen eines Vergleichseinkommens der Nervenärzte auf zu schmaler Datenbasis im Vorhinein als nicht rechtmäßig  definierte. „Zufallsergebnisse in einzelnen Quartalen, in denen der Überschuss dieser Arztgruppe signifikant hinter demjenigen aller anderen Arztgruppen und hinter eigenen Vorjahres- bzw Vorquartalswerten zurückgeblieben ist, wie etwa in einzelnen KÄV-Bezirken in den neuen Bundesländern der Fall war, dürfen nicht unmittelbar auf das Vergütungsniveau der Psychotherapeuten durchschlagen.“ (Hervorhebung durch den Referenten). Hier geschieht explizit die Anbindung auch an den Überschuss anderer Arztgruppen, so dass Willkür-Entscheidungen damit ein Stück weit rechtlich vorgebeugt ist. Außerdem hat das BSG noch die andere Aufhängung zur Ermittlung von erreichbarem Umsatz und Mindestpunktwert für psychotherapeutische Tätige installiert: die BSG- Modellrechnung zum erreichbaren Umsatz einer optimal ausgelasteten Psychotherapie-Praxis.

Als das BSG bei der mündlichen Verhandlung ankündigte, es wolle ein letztes Urteil in dieser Sache fällen, verspürte so mancher Skepsis, wie das geschehen solle angesichts der seit Jahren verhärteten Fronten. Nun hat das BSG, indem es mutig so weit gegangen ist, wie es eben der rechtliche Rahmen zuließ, tatsächlich ein Urteil gefällt, das diese Ankündigung voll einlöst. Nun liegt der Ball ganz bei der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Es besteht in der Tat erstmalig die Aussicht, dass hier ein neues Kapitel begonnen werden könnte. Alle Beteiligten sollten dazu beitragen.

Freiburg, den 28.04.04                                              Norbert Bowe