Protokoll der Verhandlung vor dem Sozialgericht am 2.3.2001

Vorsitzender  Richter: Herr Dr. Hesral  

Dr.med. Ingrid Pfanzelt (Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, RA Iris Junkert) KVB, vertreten durch Frau Assessorin Eichel, Herr Braumiller (Landesgeschäftstelle), Herr Assessor Stadler (Landesgeschäftstelle).

Herr Dr. Hesral eröffnet die Sitzung des Verfahrens der Kollegin  Ingrid Pfanzelt, in der die Klagen für die Quartale 1 bis 4/99 miteinander verknüpft worden sind und gibt eingangs einen kurzen Überblick über die Integration der PP's und KJP's in das System der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. in die KV-en und die aus Art. 11 PsychThG resultierenden Konsequenzen für die Vergütungssituation durch die KVB im Jahr 1999.  Hierdurch sei ein eigenständiges Budget für die Finanzierung der psychotherapeutischen Leistungen begründet worden, das sich aus den Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb der KV-Vergütung des Jahres 96 (später erhöht durch das Basisjahr 97) zusammensetze und den Ausgaben im Rahmen des sog. Erstattungsverfahrens des Jahres 97 plus 40 %.  Dieses Budget sei klar abgegrenzt vom Budget der übrigen ärztlichen Gesamtvergütung.  Wegen der gesetzlichen Vorgabe dieser getrennten Budgets sei auch eine Stützung der psychotherapeutischen Leistungen durch das Gesamtbudget der übrigen Ärzteschaft im Jahr 99 ausgeschlossen.

Im weiteren seiner Einführung verweist er auf den steigenden Bedarf an Psychotherapie, der u.a. auch dadurch entstehe, dass diese Leistung von der Bevölkerung mehr angenommen werde und dass durch die vorliegende Vergütungsregelung von Art. 11, Abs. 1 dieser steigende Bedarf, der nichts mit unwirtschaftlicher Leistungssteigerung zu tun habe, vergütungsmäßig nicht ausreichend gedeckt sei.

Im nächsten Schritt verweist er auf das dritte BSG-Urteil vom August 99, nach dem die zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen von ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutischen Leistungserbringern mit einem festen Punktwert zu stützen seien, wobei als Grundlage die Gewinnsituation der Hausärzte bzw. deren zukünftige Veränderung zu berücksichtigen sei.

Für die vorliegende Verhandlung, die er an diesem Termin zur Entscheidung bringen möchte, schlägt er folgende Gliederung vor:

  • Korrekte Umsetzung des Art. 11 PsychThG durch die KVB?
  • Verfassungsmäßigkeit des Art. 11, Abs. 1 und Abs.2?
  • Stützungsverpflichtung der KVB im Rahmen ihres HVM's?

Zu 1: Wurde bei der Berechnung des Honorarvolumens für das Jahr 99 von der KVB der Art. 11 Abs. 1 PsychThG korrekt umgesetzt?

Im Primärkassenbereich sieht er dies als erfüllt an, da es hier in Bayern (erheblich mitbedingt durch den öffentlichen Druck als Folge der Landtagspetition - Anmerkung des Verfassers) im Rahmen der Nachverhandlungen zwischen KVB und Primärkassen zu dem Kompromiss kam, die tatsächlichen Ausgaben innerhalb der KVB auf der Basis des Jahres 97 und des ausbezahlten Punktwertes von 10 DPF zu kalkulieren, zuzüglich der Ausgaben im Rahmen des sog. Erstattungsverfahrens.  Die ursprüngliche Regelung auf der Basis des Mischpunktwertes (des sog. durchschnittlichen ärztlichen Auszahlungspunktwertes - Anmerkung des Verfassers) wäre aus seiner Sicht als rechtswidrig zu erachten gewesen.

Auch im Bereich der Ersatzkassen wurde das Budget nach der Schlichtung auf der Basis der tatsächlichen Ausgaben in Bayern im Jahr 97 in Höhe des Punktwertes von 10 DPF befüllt, so dass auch hier von einer korrekten Umsetzung des Art. 11, Abs. 1 auszugehen sei.

Zum HVM in Bayern fährt Richter Hesral aus, dass es ihm missfalle, dass der B II-Punktwert als Obergrenze für den Punktwert der psychotherapeutischen Leistungen festgelegt wurde.  Er sieht darin allerdings aktuell kein Problem, da diese Regelung nicht zur Anwendung kam.  Hätte es faktisch durch diese Kappungsgrenze nach oben dazu geführt, das im "Psychotherapietopf" Geld verblieben wäre, das zurückbehalten worden wäre, hätte dies juristische Bedeutung für dieses Verfahren gehabt.

Von den Mitarbeitern der KVB wurde mehrfach ausgeführt, dass dies nicht der Fall sei, was sie auch in ihren Schriftsätzen dargelegt hätten.  Da Herr Dr. Hesral an diesen Ausführungen keinen Zweifel hatte, wurde dieser Punkt abgeschlossen.  Die Kammer geht davon aus, dass der Art. 11, Abs. 1 von der KVB bei der Berechnung bzw. Befüllung des psychotherapeutischen Budgets korrekt umgesetzt wurde.

Zu 2: Ist der Art. 11 PsychThG als verfassungsrechtlich bedenklich anzusehen?

Frau RA Junkert fährt dazu aus, dass Art. 11 vor allem auch deshalb problematisch sei, da die darin enthaltene Berechnungsgrundlage für das Budgets 99 auf falschen Zahlen beruhe und somit keine Basis für die tatsächlichen Ausgaben der psychotherapeutischen Leistungen für das Jahr 99 bilden könne.  Dies gelte insbesondere auch deshalb, da nach derzeitiger Regelung das Jahr 99 die Grundlage bilde für die Berechnung des Budgets für 2000 und die Folgejahre und somit könne hier nicht nur von einer Anfangsregelung ausgegangen werden.  Zudem führt sie aus, dass die Verknüpfung im Art. 11 mit dem BII-Punktwert der hausärztlichen Leistungen aus ihrer Sicht mehr als fragwürdig sei, da die Gesprächsleistungen der Hausärzte qualitativ nicht vergleichbar seien mit den zeitgebundenen Leistungen der Psychotherapie.  Diese seien sowohl von der Ausbildung der Psychotherapeuten her als auch von den hohen Anforderungen einer qualifizierten Psychotherapie damit nicht gleichzusetzen.

Herr Dr. Hesral stimmt ihr insoweit zu, dass der Art. 11 verfassungsrechtlich problematisch sei, wenn er als Dauerregelung wirksam wird, wie es jetzt der Fall zu sein scheint.  Er gibt allerdings zu bedenken, dass eine lange Pause dieses Verfahrens eintreten würde, wenn wir Art. 11 einer verfassungsrechtlichen Prüfung unterziehen lassen wollten, da es dann zu einer Aussetzung des Verfahrens käme und eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts u. U. Jahre dauern könne.  Er fragt zudem Frau Eichler zur Position der KVB zu dieser Frage.  Diese meint, aus ihrer Sicht sei eine vorübergehende Begrenzung des vorgegebenen Budgets nach Art. 11 rechtens.  Herr Dr. Hesral schließt damit diesen Punkt vorerst ab und geht zur nächsten Fragestellung des Verfahrens über.

Zu 3. Besteht auf Grund der vorliegenden Situation der Honorare für 99 eine Stützungsverpflichtung der KVB?

Hierzu fährt Herr Dr. Hesral einleitend aus, dass die KV die Verpflichtung habe, die erhaltene Gesamtvergütung gerecht zu verteilen.  Das Problem liegt im vorliegenden Fall Jedoch darin, dass es für die psychotherapeutischen Leistungen eine vom somatischen Ärztebudget klar abgegrenzte eigene Gesamtvergütung gebe und deshalb nur eine gerechte Verteilung innerhalb dies Budgets möglich sei. Eine Umverteilung zu Lasten des übrigen ärztlichen Budgets sei rechtlich nicht möglich, worauf das BSG in seiner Urteilbegründung bereits hingewiesen habe.

Im Rahmen eines möglichen Denkanstoßes für die KVB wirft er die Überlegung auf, ob es nicht innerhalb des Psychotherapietopfes über den HVM die Möglichkeit gegeben hätte, zwischen schutzwürdigen (z.B. antragspflichtige Psychotherapieziffern - Anmerkung des Verfassers) und weniger schutzwürdigen Leistungen (z.B. probatorische Leistungen - Anmerkung des Verfassers) zu differenzieren.  Wenn die einen gestützt worden wären, hätte dies zur Folge gehabt, dass die ungeschützten Leistungen u.U. so stark unter den BII-Punktwert gesunken wären, dass Art. 11, Abs. 2 gegriffen hätte, und die KVB mit den Krankenkassen in Nachverhandlungen hätte treten können.  Sie wäre dann berechtigt gewesen, so viel Geld neu ins System zu holen, bis auch die ungeschützten Leistungen wieder bis zur unteren Grenze des B II-Punktwerts bezahlt hätten werden können.  Er vermerkt zu diesem Gedankenspiel, dass es eine erheblich weite Auslegung der Bestimmungen des Art. 11 zur Folge hätte, so vorzugehen, wollte aber dies nur mal in die Überlegungen der KVB einbringen, machte aber klar, dass dies nicht bedeute, dass die Kammer in ihrem Urteil so entscheiden wolle.  Dieses Vorgehen wäre auch rechtlich problematisch, da damit die grundsätzliche Begrenzung des psychotherapeutischen Budgets für 99 über Art. 11, Abs. 2 durch die Hintertür sozusagen ausgehebelt würde.

Frau Eichler lehnt diese Überlegung ab, verneint auch, dass dies nach Art. 11 möglich gewesen wäre, so vorzugehen und verwehrt sich gegen jegliche Überlegung, die eine Stützungsverpflichtung der KVB durch Umverteilung nach sich ziehen könne,

Kurz vor der Pause zur Urteilsverkündung bringt Frau Pfanzelt eine schriftliche Stellungnahme des Bundesgesundheitsministeriums ein, wonach im Bereich der KBV im Jahr 99 im Vergleich zu den Ausgaben des Jahres 98 ca. 300 Mill. DM der Psychotherapie entzogen worden seien.  Herr Dr. Hesral kannte dieses Schreiben nicht, er liest die diesbezügliche Passage kurz und bringt diesen Punkt noch mal in die Diskussion ein.  Frau Eichler erklärt hierzu strikt, dass dies aus ihrer Sicht unter Punkt 1 hinreichend geklärt worden sei und in Bayern keinerlei Gelder der Psychotherapieausgaben des Jahres 97 anders verwendet wurden.

(Herr Braumiller führt hierzu in der Verhandlungspause im informellen Gesprächsrahmen aus, dass  das Budget der somatischen Medizin auf der Basis der Gesamtausgaben von 97 gebildet wurde abzüglich der Ausgaben der psychotherapeutischen  Leistungen.  Diese seien auf der Basis eines Punktwertes  von 10 DPF berechnet worden und damit könne er mit absoluter Sicherheit sagen, dank es zu keiner diesbezüglichen Verschiebung in den Bereich der somatischen Medizin in Bayern kam. - Anmerkung des Verfassers)

Herr Dr. Hesral kommt dann zu den Anträgen der Klägerin vom 15.8.00, 6.1.00 und 6.12.00 und fragt abschließend Frau Eichler, ob aufgrund irgendwelcher Besonderheiten der Verwaltungsakten anzunehmen sei, dass eine der Klagen verfristet sei.  Kurze Unsicherheit entsteht dabei durch die Tatsache, dass die Widerspruchsbescheide erst zwei Monate nach ihrer Datierung an die Klägerin zugestellt wurden, was Frau Eichler nicht bekannt war.  Insoweit zählt für die Verfristung nicht das Datum des Widerspruchsbescheides, sondern das Zustelldatum, wodurch klar wurde, dass alle Klagen fristgerecht eingereicht wurden,

Das Gericht zog sich anschließend zur Verhandlungspause vor Urteilsverkündung zurück.  Bei seiner Rückkehr verweist Herr Dr. Hesral auf die schriftlichen Ausführungen zur Urteilsverkündung, die noch einige Zeit (ca. 3 Monate) in Anspruch nehmen würden.  Er gibt aber mündlich eine kurze

Zusammenfassung zur verkündeten Abweisung der Klagen:

  • Die Kammer hat gefunden, dass der Art. 11 PsychThG in korrekter Weise umgesetzt wurde und es keinen Zweifel an einer korrekten Berechnung des daraus resultierenden Budgets für die psychotherapeutischen Leistungen gibt.
  • Die Kammer geht nicht davon aus, dass Art. 11 verfassungswidrig sei.  Er sei als Anfangsregelung begrenzt auf 1 Jahr verfassungsrechtlich zulässig.
  • Die Kammer möchte aber betonen, dass eine solche Regelung, wie sie aus Art. 11 resultiere, nicht auf Dauer zulässig sein kann.  Diese Regelung könne nicht über das Jahr 99 hinaus fortgeschrieben werden, da eine dauerhafte Deckelung dieses zu knappen Budgets nicht zulässig sei, wenn eine Leistungsvermehrung nicht auf Unwirtschaftlichkeit beruhe.  Wenn die Krankenkassen neue Behandlungsverfahren wollen, müssten die Mehrkosten dafür wirtschaftlich auch abgedeckt werden. (Dem liegt wohl auch die Überlegung zugrunde, dass die Leistungsausweitung der Psychotherapie nicht auf das Verschulden der Psychotherapeuten zurückgehe wegen unwirtschaftlicher Leistungsausweitung, sondern aus dem steigenden diesbezüglichen Versorgungsbedarf der Bevölkerung resultiere. - Anmerkung des Verfassers).
  • Für das Jahr 99 sieht die Kammer keine Stützungsverpflichtung der KVB zu Lasten der anderen Arztgruppen, da ein gesetzlich begründetes klar davon abgegrenztes eigenständiges Budget vorliege.
  • Eine interne Stützungsverpflichtung (z. B. antragspflichtige vs. probatorische Sitzungen - Anmerkung des Verfassers) wäre wohl möglich aber nur soweit, als der niedrigere der beiden Punktwerte nicht unter die Stützungsgrenze des B II-Punktwertes fällt.  Eine solche Differenzierungspflicht ist nur dann zu erwägen, wenn ein entsprechendes (Geld)Volumen dafür vorhanden ist.  Die Kammer sieht dies allerdings nicht als gegeben an.
  • Gegen das Urteil ist Berufung möglich innerhalb eines Monats nach schriftlicher Urteilsverkündung.
  • Wenn sich beide Parteien intern verständigen nach schriftlicher Urteilsbegründung eine Sprungsrevision anzustreben, wird sich die Kammer darüber Gedanken machen.
  • Evt. Kosten des Verfahrens tragen die jeweiligen Parteien (Klägerin bzw. Beklagte - Anmerkung des Verfassers) selbst.

 

Abschließende Kommentierung des Verfassers:

Die Verhandlungsführung des vorsitzenden Richters Herr Dr. Hesral war souverän, fachlich äußerst fundiert, gegenüber beiden Seiten kooperativ und ausgewogen.  Die Problematik bezüglich eines zukünftigen Verfahrens vor dem Bundesverfassungsgericht wegen Art. 11 PsychThG sieht er vor allem darin, dass es sich um eine Anfangsregelung handelt, die nur ein Jahr Gültigkeit haben soll.  Unter dieser Voraussetzung sei es durchaus zulässig, den Leistungserbringern für eine begrenzte Zeit im Sinne dieser Anfangsregelung finanzielle Minderung zuzumuten.  Er führte hierzu u.a. auch ein Beispiel bezüglich eines Verfahrens der Zahnärzte aus.

Nach unseren anschließenden Überlegungen unterscheidet sich dieses Beispiel von unserer Situation jedoch erheblich, da diese bezüglich ihrer Einkommenssituation ein durchaus "fettes Polster" aufzuweisen haben, während wir ja schon seit Jahren unter einer Einnahmesituation zu leiden haben, die über die Grenze unserer wirtschaftlichen Belastbarkeit geht.  Hier stellt sich die Frage, ob eine Anfangsregelung auch zeitlich befristet zulässig ist, bei der von vornherein klar ist, dass sie unterhalb der Wirtschaftlichkeitsgrenze der gesamten Berufsgruppe liegt.

Hinzu kommt die Fortschreibung des Budgets über das Jahr 99 hinaus, durch die der Art. 11 zusätzliche Bedeutung erhält.  Die Frage ist nur, ob wir Bayern für diese Musterklage die idealen Voraussetzung haben: Im Vergleich mit anderen Bundesländern weisen wir mit Abstand die "beste" wirtschaftliche Ausgangslage auf, da unser Budget auf der Basis von 97 und dem Punktwert von 1 0 DPF berechnet wurde im Gegensatz zu den anderen Bundesländern, wo die Budgets wohl auf der Basis des durchschnittlichen mittleren ärztlichen Punktwerts berechnet wurden.  Kollegen aus solchen Bundesländern könnten wohl besser als wir nachweisen, dass das Budget von 99 an ihre wirtschaftliche Substanz geht.

Trotzdem die vorliegende Klage abgewiesen wurde, sehen wir in den dazu gemachten Ausführungen der Kammer einen für unsere Berufsgruppe wichtigen Erfolg:  Sie geht von einer der rechtlichen Unhaltbarkeit der Budgetierung auf Dauer (d.h. die Fortschreibung des Honorarvolumens des Jahres 99 für die Jahre 2000 und folgende) aus und meldet daraus abgeleitet Zweifel an bezüglich der Rechtmäßigkeit der budgetierten Gesamtvergütungsanteile für die Psychotherapie im Jahr 2000.

München, den 24.3.01

Leonhard Schrenker