Therapieformen im System der Gesetzlichen Krankenversorgung

Die nach den Psychotherapie-Richtlinien des „Bundesausschusses Ärzte-Krankenkassen" anerkannten Verfahren der sog. „großen Psychotherapie" haben ihre Wissenschaftlichkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit belegt. Im einzelnen sind dieses:

Psychoanalytisch begründete Verfahren

Alle psychoanalytisch begründeten Behandlungstechniken beruhen auf der Krankheitslehre der Psychoanalyse, in deren Zentrum die Auffassung von der krankmachenden Wirkung unbewußter seelischer Konflikte steht, deren Auswirkungen auf die Entwicklung des Menschen, auf seinen Körper und auf seine Beziehungen zu anderen Menschen untersucht werden. Neben den Konflikten thematisiert die psychoanalytische Krankheitslehre Entwicklungsdefizite und den Einfluß von traumatischen Erfahrungen. Daraus leiten sich Behandlungsmethoden mit unterschiedlicher Dauer, Zielsetzung und unterschiedlichen Rahmenbedingungen ab.

a. tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Darunter versteht man Behandlungsverfahren, bei denen gezielt die unbewußte Dynamik eines aktuell wirksamen neurotischen Konfliktes bearbeitet wird. Voraussetzung für die Anwendung der tiefenpsychologischen Psychotherapie ist die Bereitschaft des Patienten, sich dem symptomauslösenden Konflikthintergrund und seinen biographischen Bezügen zuzuwenden. Das Behandlungsziel wird auf dem Hintergrund des Hauptkonfliktes von Patient und Therapeut gemeinsam erarbeitet und berücksichtigt nicht allein die Symptomatik, sondern auch die aktuellen Lebensumstände und die Belastbarkeit des Patienten.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird als Langzeittherapie- und als Kurztherapieverfahren auch zur Krisenintervention angewandt.
(Mehr hierzu im lesenswerten Aufsatz "Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie", Prof. Klaus Lieberz, Dt. Ärzteblatt 1998)

b. psychoanalytische Psychotherapie
Dieses intensivere Behandlungsverfahren (2-4 Wochenstd.) wird angewendet, wenn der Patient nicht nur unter einem aktuellen, eingrenzbaren Konflikt leidet, sondern wenn ungelöste und damit krankmachende Konflikte seine biographische Entwicklung und seine Beziehungen von früh auf prägen. Es bilden sich dann in der Persönlichkeit des Patienten festgefügte Reaktionsmuster aus, die der Bewältigung der angstmachenden unbewußten Konflikte dienen, aber zu schweren Einschränkungen der Beziehungsfähigkeit und inneren Flexibilität sowie der Arbeitsfähigkeit führen. Nicht selten sind damit auch traumatisierende Tendenzen verbunden, die zu funktionellen Syndromen ausgestaltet sein können, für die sich trotz erheblichen medizinisch-diagnostischen Aufwandes häufig kaum richtungsweisende somatische Befunde erheben lassen.

Zur Auflösung dieser langfristig entstandenen Muster werden ein intensiver therapeutischer Prozeß und regressive Tendenzen gefördert. Letztere lockern die verfestigten Anteile der Persönlichkeitsstruktur im Schutz der therapeutischen Beziehung, so daß die unbewußten Konflikte verstanden und damit einer besseren Lösung zugeführt werden können.

Es soll auf diese Weise ein Erfahrungsprozeß ermöglicht werden, in dem die Störungen bei der Entstehung der psychischen Struktur in den frühkindlichen Beziehungen, die für die Störungen im Erwachsenenalter ursächlich sind, verstanden und bearbeitet werden können. Dabei geht es allerdings nicht nur um die Beschäftigung mit der Vergangenheit, sondern im Mittelpunkt der analytischen Behandlung steht vielmehr die aktuelle Beziehung zwischen Therapeut und Patient, innerhalb derer sich problematische Verhaltensmuster sowie die dahinter liegenden unbewußten Phantasien des Patienten im Hier und Jetzt darstellen. Das heißt, wie sich das Vergangene (z.B. frühere unbewältigte Ängste) im Gegenwärtigen niederschlägt, wird beispielhaft in der analytischen Beziehung offenbar und damit einer erfolgversprechenden Behandlung zugänglich.

Der Patient muß den Anforderungen und Belastungen dieser Therapiemethode innerlich wie auch aufgrund seiner äußeren Lebensbedingungen gewachsen sein.

Verhaltenstherapie

faßt alle kognitiven, emotionalen, physiologischen und motorischen Reaktionen auf äußere und innere Reize als Verhalten auf. Besonders bei einer Fehlverarbeitung von sehr starker und/oder überdauernder Belastung kommt es zur Entwicklung gestörter psychophysiologischer Prozesse.

Eine krankheitswertige Störung wird dabei als wesentlich durch Lernprozesse mitbedingt und auch auf diesem Wege für veränderbar angesehen.

Für jeden Patienten mit psychischen, psychosomatischen oder mit körperlichen Erkrankungen im Zusammenhang stehenden Störungen, wird vor dem Hintergrund psychologischen und biologischen Bedingungswissens gemeinsam mit dem Pat. eine individuelle Verhaltensanalyse erstellt - Dabei wird diagnostiziert, welche internen und externen Bedingungen auf den o.g. Verhaltensebenen und deren Zusammenwirken die Störung prädisponieren, auslösen und aufrechterhalten.

In einer horizontalen Verhaltensanalyse werden die aktuell steuernden Faktoren für eine krankheitswertige Störung erfasst. In einer vertikalen Verhaltensanalyse werden sowohl die relevanten Faktoren der individuellen Lebens- und Lerngeschichte, wie auch spezielle überdauernde körperliche Bedingungen auf ihren Einfluß auf Störung und Symptomatik identifiziert und untersucht.

Ausgehend von einem derart erarbeiteten individuellen biobehavioralen Bedingungsmodell der Gesamtsymptomatik erfolgt eine differentielle Indikationsstellung für die einzelnen Interventionen auf der kognitiven, emotionalen, physiologischen und motorischen Verhaltensebene. Im diagnostisch-therapeutischen Prozess wird mit dem Pat. innerhalb der therapeutischen Beziehung selbst und durch systematische Übungen auch in seinem Umfeld an den operationalisierten Zielen sowohl auf der Symptomebene, wie auch an dem störungsbezogenen lebens- und lerngeschichtlichen Bedingungsgefüge gearbeitet und die dabei erreichten Effekte qualitativ und quantitativ gemessen.

Dabei kommen in der VT nur solche therapeutischen Strategien zur Anwendung, die empirisch-experimentell geprüft sind bzw. auf theoretisch gesicherten Grundlagen beruhen (Veränderungswissen). Entsprechend diesem Anspruch fußt die VT insbesondere auf den jeweils gesicherten oder abgeleiteten relevanten Ergebnissen der Allgemeinen und Angewandten Psychologie, der Psychophysiologie sowie den speziellen Ergebnissen aus der Klinischen Psychologie und der Psychotherapieforschung. Verhaltenstherapie wird als Krisenintervention, Kurz- und Langzeittherapie angewendet.

Übergeordnetes Behandlungsziel ist dabei die Erhöhung der Selbstregulationsfähigkeit des Patienten.

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Bei der Behandlung in allen o.g. Verfahren kann Einzel- oder Gruppentherapie indiziert sein. Gruppentherapie erfolgt in Gruppen zwischen 6 und 9 Patienten, die vom Psychotherapeuten geleitet werden.

Die drei dargestellten Therapierichtungen werden auch in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen angewendet. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten können Kinder, Jugendliche und je nach Entwicklungsstand ggfs. auch junge Erwachsenen bis zum 21. Lj. behandeln.

 

Indikationsgruppen nach den Psychotherapierichtlinien

  • Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie gemäß Abschnitt B und Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung gemäß Abschnitt C der Richtlinien bei der Behandlung von Krankheiten können nur sein:
  • 1.1 Psychoneurotische Störungen (z. B. Angstneurosen, Phobien, neurotische Depressionen, Konversionsneurosen)
  • 1.2 Vegetativ-funktionelle und psychosomatische Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie
  • 1.3 Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie angewendet werden, wenn psychodynamische Faktoren wesentlich Anteil an einer seelischen Behinderung oder an deren Auswirkung haben und mit Ihrer Hilfe eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und/oder Gesellschaft möglichst auf Dauer erreicht werden kann; Indikationen hierfür können nur sein:
  • 1.3.1 Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach vorangegangener Entgiftungsbehandlung.
  • 1.3.2 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände, in Ausnahmefällen seelische Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen und/oder Mißbildungen stehen.
  • 1.3.3 Seelische Behinderung als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe, sofern sie noch einen Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet.
  • 1.3.4 Seelische Behinderung aufgrund extremer Situationen , die eine schwere Beeinträchtigung der Persönlichkeit zur Folge hatten.
  • 1.3.5 Seelische Behinderung als Folge psychotischer Erkrankungen, die einen Ansatz für spezifische psychotherapeutische Interventionen erkennen lassen.

(zitiert aus: Psychotherapierichtlinien und -vereinbarungen; Stand 1999)

(aus: "Psychotherapie im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenkassen. Eine Information des Beratenden Fachausschusses bei der KV Hamburg", HP Krüger und Gunter Trömel, Hamburg 2000).